达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议,2014年发表的最新共识

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３．房颤复律治疗中的使用江ｏ：心脏复律可能增加房颤患者的血栓形成事件风险，抗凝治疗显著降低该风险。达比加群酯可作为华法林的替代药物在复律前至少３周和之后４周使用。可基于患者的获益／出血风险比，选择达比加群酯１５０或１１０

ｍｇ。

患者，目前尚缺乏达比加群酯用于此类患者的临床依据。

在ＲＥ—ＬＹ研究中达比加群酯１５０ｍｇ、２次／ｄ可显著降低缺血性卒中发生率，且大ｍ血发生率与华法林相似，且合并卒中和（或）短暂性脑缺血患者亚组分析结果与此一致，因此在服用其他抗凝药期间发生急性缺血性卒中的患者，可考虑换用达比加群酯１５０ｍｇ、２次／ｄ…。

６．房颤射频消融围手术期的使用：有多项小规模研究评价达比加群酯在导管射频消融围手术期的应用；结果显示达比加群酯用于消融后的栓塞和ｍ血风险与华法林相当，达比加群酯可作为导管消融嗣手术期的备选抗凝药物。

汇集多项研究的荟萃分析对射频消融同术期比较达比加群酯与不间断华法林的用法进行比较，显示与华法林组比较，达比加群酯组在血栓栓塞事件和ｍ血事件均无明显差

异ｆ２３‘２６。

ＲＥ．ＬＹ研究中１２７０例患者共接受１９８３次心脏复律。结果显示，达比加群酯１５０

３０

ｍｇ、１

１０

ｍｇ和华法林３组复律后

ｄ的卒中和（或）全身性栓塞发生率均较低，２种剂量的达

比加群酯与华法林比较均无差异，３组的大出血发生率也

相当。

４．急性冠状动脉综合征的处理：当房颤患者发生急性冠状动脉综合征或接受经皮冠状动脉介入（ＰＣＩ）后，常需ｉ联抗栓治疗，即在阿司匹林＋氯吡格雷基础上加用１种抗凝药物（华法林或１种新型口服抗凝药物）。目前尚缺乏新型口服抗凝药用于房颤合并急性冠状动脉综合征或近期接受ＰＣＩ患者的足够临床证据，需ｉ联抗栓治疗时，不适合应用华法林时（如患者不愿或不能接受ＩＮＲ监测，对华法林过敏，或应用华法林后ＩＮＲ控制较差），可考虑达比加群酯。此时，需综合评估患者卒中（ＣＨＡ：ＤＳ：．ＶＡＳｃ评分）、ｍ血（ＨＡＳ—ＢＬＥＤ评分）、冠状动脉或支架血栓的风险…．２ｌｊ，并基于以下原则：（１）房颤患者需ＰＣＩ治疗时，应尽可能选择金属裸支架（ＢＭＳ），以减少对三联抗血栓治疗的需求。药物洗脱支架（ＤＥＳ）仅在某些特定临床和或解剖情况下，预期比ＢＭＳ具有明显优势时选用（如冠状动脉长病变、小血管，或合并糖尿病等）。（２）房颤合并ＡＣＳ或择期ＰＣＩ术后应进行一定时间的三联抗栓治疗。置人ＢＭＳ后４周或置入ＤＥＳ后３或６个月内，可使用双联抗血小板药加用达比加群酯；此后可停用１种抗血小板药治疗直至满１年；１年后可停用抗血小板药单用达比加群酯治疗，高危的血栓栓塞者也可合用１种抗血小板药。（３）三联抗栓治疗时，达比加群酯剂量应为１

１０

对于需射频消融手术的患者，可于术前１２～２４ｈ停用达比加群酯，术中根据激活凝血时间值予肝素化，术后可于次日早晨恢复使用达比加群酯，部分栓塞高危患者可在拔除鞘管后当晚恢复。

五、临床常见问题的处理

１．遗漏服药Ⅲ：患者不慎遗漏服药，如果距下次用药时间大于６ｈ，仍能服用达比加群酯漏服的剂量。如果距下次用药不足６ｈ，直接服用下一次剂量。不必因补充漏服剂量，而使用双倍剂量药物。

２．过量及出血：如发生服用达比加群酯过量或出血并发症，应根据具体情况处理，必要时须终止治疗，并查找出血原因，根据患者具体情况采取以下针对性措施（图１）¨７ ２

７｜：

（１）暂停或延后给予达比加群酯，由于半衰期短，停药后抗凝血作用很快消失；（２）由于达比加群主要通过肾脏途径排出，必须维持适度利尿；（３）对症治疗，如局部压迫、补充体液（包括血液和新鲜冰冻血浆）和血管活性药物、手术止血；（４）在服用药物后２ｈ内，可考虑口服活性炭；（５）如发生威胁生命的出血，可考虑使用活化的凝血酶原复合物（ＰＣＣ）或重组活化Ⅶａ因子（ｒＦＶＩＩａ）‘２…；（６）达比加群的蛋白结合率

ｍｇ。（４）三联抗栓治疗时，可联合使用质子泵抑制剂

或Ｈ，受体拮抗剂，以减少消化道不适或出血。

５．急性缺血性卒中的处理：口服抗凝药物与溶栓药物联合使用可能增加出血风险，通常不推荐对这些患者使用溶栓治疗；若应用，应在获益／风险比综合评估后，严密监测下谨慎使用。若患者４８ｈ内未使用过达比加群酯，ｄｒＩＴＩ’、ＥＣＴ或ＡＰｌＴｒ未超过当地参考值的正常上限，或可考虑Ⅲ４。

目前尚缺乏凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效证据，且紧急抗凝对于急性缺血性卒中的早期复发或改善预后的证据也不明确，所以在卒中急性期不主张使用抗凝药。急性期后何时恢复达比加群酯取决于梗死面积以及形成新栓塞的风险，应根据患者具体情况个体化治疗旧…。ＲＥ—ＬＹ研究中，未人选１４ｄ内的急性卒中或６个月内的严重致残性卒中

延后给予下一荆药物，或适时停药

轻度出血

达比加群酯治疗患者发生出血

中度至重度出血致命性出血

对症治疗物理压迫止血外科治疗

补液和血管活性药物治疗血液制品输注

口服活性炭（如果距达比加群酯服用的时间＜２ｈ）血液透析

考虑给予ｒＦⅦａ或ＰＣＣ活性炭滤过

ｒＦＶＵａ：重组活化Ｖｌａ因子，ＰＣＣ：凝血酶原复合物图１达比加群酯治疗中出血的应对措施

万方数据