达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议,2014年发表的最新共识

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心功能分级≥２级；Ｈ：高血压；Ａ：年龄Ｉ＞７５岁；Ｄ：糖尿病；Ｓ：先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞。

２．禁忌证：重度。肾功能不全（ＣｒＣｌ＜３０ｍｌ／ｍｉｎ）；临床上显著的活动性出血或合并明显大出血风险的疾病；联合使用环孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆；联合应用任何其他抗凝药物，除非在相互转换过程中，或应用维持中心静脉或动脉置管通畅的必要剂量普通肝素。

３．剂量：基于ＲＥ－ＬＹ研究结果，达比加群酯１５０和１１０ｍｇ都兼具疗效和安全性的证据。１５０ｍｇ、２次／ｄ较华法林更减少卒中和血管性死亡，大出血风险与华法林无明显差别，临床净获益显著优于华法林，适用于大部分房颤患者。

１１０

ｍｇ、２次／ｄ的疗效不劣于华法林，而大出血和致命

性出血的发生率更低，更适用于出血风险较高的患者，如：年龄≥７５岁的老年患者；中度肾功能不全（ＣｒＣｌ

３０—

５０

ｍｌ／ｍｉｎ）；合并使用具有相互作用的药物，包括强效Ｐ一糖

蛋白（Ｐ—ｇＰ）抑制剂，如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁、克拉霉素等，其他可能增加出血风险的药物，如阿司匹林、氯吡格雷、非甾体消炎药、选择性５．羟色胺再摄取抑制剂或选择性５一羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂等。

建议采用ＨＡＳ—ＢＬＥＤ评分评估出血风险，评分≥３分提示高出血风险，推荐使用达比加群酯１１０ｍｇ、２次／ｄ¨“。

４．抗凝活性监测：单剂口服后，达比加群的Ｃ…和药一时曲线下面积（ＡＵＣ）与达比加群酯的剂量呈正比，具有线性药代动力学特征及较强的可重复性旧１ｊ，不需常规监测抗凝活性。

在某些情况下，如重要器官的严重出血、怀疑服药过量、需急诊手术或操作等，为评估服用达比加群酯患者的抗凝状态，可检测凝血指标，帮助拟定进一步治疗策略。

检测达比加群酯活性的较可靠指标是校准稀释凝血酶时间（ｄｒＩＴＩ＇）、蝰蛇毒凝血时间（ＥＣＴ）０１４］，紧急情况下或无法检测上述２项指标时，部分凝血活酶时间（ＡＰｌＴ）检测对判断抗凝过度也有帮助¨“。谷值时（在临近服用下次药物前测定的）ｄ１Ｔｒ＞２００ｎｇ／ｍｌ，或ＥＣＴ检测高于正常上限３倍，或ＡＰＴＹ检测高于正常上限２倍时，提示出血风险增高。

国际标准化比值（ＩＮＲ）不适用于检测达比加群酯抗凝活性‘１

６｜。

５．达比加群酯与其他抗凝药物之间的替换Ⅲ１：从华法林转换为达比加群酯治疗时，首先应停用华法林，待ＩＮＲ＜２．０时，可立即给予达比加群酯。从达比加群酯转换为华法林治疗时，二者需合用一段时间，监测ＩＮＲ达到目标范围（２．０～３．０）后停用达比加群酯，考虑到达比加群酯可能对ＩＮＲ有一定影响，应在服用下一剂达比加群酯之前测定ＩＮＲ值，在停用达比加群酯后的１个月内仍应密切监测，以使ＩＮＲ达标。

从达比加群酯转换为肠道外抗凝治疗（如肝素和低分子肝素），应在达比加群酯末次给药１２ｈ后。从肠道外抗凝治疗转换为达比加群酯治疗，应在下一次治疗时间前２ｈ内服用达比加群酯，如患者正在接受维持治疗（如静脉给予肝

万方数据

素），应在停药时服用达比加群酯。

６．随访Ⅲ１：专业医护人员应定期对服用达比加群酯的患者进行随访，包括：（１）用药依从性：每次均应向患者或家属强调漏服可能增加的风险，如可能，检查药物包装确认是否服药，并仔细询问服药情况。（２）密切观察和注意提示全身性、脑部或肺部栓塞的任何征象。（３）任何不良事件尤其是出血事件：血红蛋白水平降低提示存在隐性出血。（４）合并用药情况，包括处方药和非处方药。（５）定期复查血红蛋白、肝功能和肾功能。

四、特殊人群的临床应用

１．老年与。肾功能不全患者：老年是房颤患者出血的高危因素；肾功能不全导致药物清除率缓慢，引发出血风险。因此老年与肾功能不全的患者使用达比加群酯应谨慎

（表１）。

表１不同临床特征患者达比加群酯剂量推荐

临床特征

推荐剂量年龄ｔ＞７５岁

１１０

ｍｇ、２次／ｄ中度肾功能不全（ＣｒＣＩ

３０～５０

ｍｌ／ｍｉｎ）。

１１０

ｍｇ、２次／ｄ

重度肾功能不全（ＣｒＣＩ＜３０ｍｌ／ｍｉｎ）禁忌

注：８对于中度肾功能不全患者，应每年至少进行１次肾功能评估

ＲＥ－ＬＹ研究的亚组分析证实达比加群酯在老年患者中的安全性¨…。＞１７５岁的患者中，达比加群酯１１０ｍｇ组大出血发生率与华法林相似（４．４３％比４．３７％，Ｐ＝０．８９），达比加群酯１５０ｍｇ组有高于华法林的趋势（５．１０％比４．３７％，Ｐ＝０．０７）。不论年龄如何，２个剂量组的达比加群酯颅内出血发生率均显著低于华法林组。在不同肌酐清除率的患者，与华法林相比，２个剂量组的达比加群酯在卒中和（或）全身性栓塞和大出血方面的优效性或等效性与ＲＥ—ＬＹ研究的总体人群一致。

ＲＥ—ＬＹ研究中未纳入重度肾功能不全（ＣｒＣｌ＜３０

ｍｌ／

ｒａｉｎ）患者。在开始达比加群酯治疗前应计算肌酐清除率，评估肾功能，排除重度肾功能不全的患者。

２．外科围手术期的使用‘１９Ｉ：任何抗凝治疗均会增加出血风险，临床医生对围手术或操作期的出血风险存在一定顾虑。与华法林比较，达比加群酯不增加房颤患者围手术或操作期的大出血发生率。应根据患者的肾功能情况、手术大小及出血风险暂时停用达比加群酯（表２）。

表２根据患者肾功能在有创或手术操作前

停用达比加群酯的时间

出血风险

堕堕堂！竺蔓！！竺坚竺！！！

ＣｒＣｌ≥８０

５０≤ＣｒＣｌ＜８０

３０≤ＣｒＣｌ＜５０

注：如需紧急操作，应暂停达比加群酯。在可能的情况下延迟手术或操作至末次给药后至少１２ｈ。如不能推迟手术，可能增加出血风险，应权衡出血风险与操作的紧迫性