表一: 每日防火巡查（夜查）情况记录表

巡查时间： 巡查区域：

续表一：

表二： 每周防火检查情况记录表

检查时间： 检查区域：

续表二：

表三： 每月防火检查情况记录表

检查时间：

续表三： 续表三：检查 项目 检查内容 情 况 记 录 备 注 (

有关情况说明)

三 防火 分 隔、 安全 疏散 管理 措施 落实 情况

防火分隔、 安全 疏散设施状况

检查部位： ①未发现异常情况 ②防火门损坏或缺少、常闭防火门无闭装置、关闭不严、未 开向疏散方向 ③防火卷帘损坏或缺少、未采取防火保护措施、升、降、停 功能不完备、无机械手动装置 ④防火卷帘下方堆放物品 ⑤疏散指示标志损坏或缺少、指示方向错误、无保护罩、布 线未采取保护措施、无备用电源 ⑥火灾应急照明损坏或缺少、指示方向错误、无保护罩、布 线未采取保护措施、无备用电源 ⑦火灾应急广播扬声器损坏、缺少、声压不够 ⑧商品非营业期间未将共享空间的防火卷帘降至距地 1.8m 存在其它问题： 检查部位： ①未发现异常情况 ②疏散指示标志等安全疏散设施被遮挡 ③安全疏散图示缺少、常闭防火门无保持关闭状态的提示 ④疏散通道被占用、封堵 ⑤安全出口上锁 ⑥在安全出口、疏散通道上安装栅栏等影响疏散的障碍物 ⑦公共区域的外窗上安装金属护栏 ⑧物品摆放妨碍人员安全疏散 ⑨在疏散走道、楼梯间悬挂、摆放可燃物品 ⑩存在其它问题： ①未发现异常情况 ②无水或水量不足 ③无水位指示装置 ④合用水池未采取保持消防用水量的措施 ⑤冬季未采取防冻措施 ⑥管道阀门关闭不当 ⑦存在其它问题： ①系统处于正常工作状态 ②消防水泵故障 ③消火栓被遮挡、挤占、埋压 ④消火栓箱内水枪、水带等不齐全 ⑤消火栓无明显标识 ⑥消火栓箱上锁 ⑦水带与消火栓接口连接不严密、漏水 ⑧消火栓压力显示不正常 ⑨存在其它问题：13

安全疏散设施 管理情况

消防水源 四 消防 水源 和消 防设 施、 器材 管理 情况

消火栓系统

续表三： 续表三：检查 项目 检查内容 (按场所确定) 情 况 记 录 备 注 (有关情况说明)

自动喷水 灭火系统

①系统处于正常工作状态 ②喷淋水泵故障 ③洒水喷头被遮挡、改动位置或拆除 ④报警阀、末端试水装置没有明显标识 ⑤末端试水装置压力显示不正常 ⑥自动控制功能异常 ⑦消防电源不能保证 ⑧系统被违章关闭 ⑨存在其它问题：

四 消防 水源 和消 防设 施、 器材 管理 情况

火灾自动 报警系统

①系统处于正常工作状态 ②控制器或联动控制装置故障 ③探测器被遮挡、改动位置或拆除 ④手动报警按钮损坏、遮挡、无标志 ⑤火灾警报装置损坏、遮挡 ⑥控制中心联动控制设备功能异常 ⑦消防电源不能保证 ⑧系统被违章关闭 ⑨存在其它问题：

机械防烟 排烟系统

①系统处于正常工作状态 ②防、排烟风机故障 ③送风口、排烟口被遮挡、改动位置或损坏 ④自动控制功能异常 ⑤消

防电源不能保证 ⑥系统被违章关闭 ⑦存在其它问题：

灭 火 器

检查部位： ①未发现异常情况 ②灭火器选型不当 ③灭火器被挪作他用、埋压 ④灭火器箱上锁 ⑤未按指定位置摆放 ⑥灭火器失效 ⑦存在其它问题：

续表三： 续表三：检查 项目 检查内容 情 况 记 录 备 注 (有关情况说明)

消防控制中心 五 消防 值班 情况 其它值班人员 (根据单位实 际确定)

①未发现异常情况 ②自动消防系统操作人员无岗位资格证 ③值班人员脱岗 ④值班人员违反消防值班制度 ⑤未填写值班记录 ⑥存在其它问题： ①未发现异常情况 ②值班人员脱岗 ③值班人员违反消防值班制度 ④未填写值班记录 ⑤存在其它问题： 检查部门、巡查人员： ①未发现异常情况 ②巡查频次不够 ③巡查部位、内容不全 ④未填写巡查记录 ⑤发现问题未及时报告 ⑥未现问题未采取相应防范措施 ⑦存在其它问题： 检查部位、责任人员： ①未发现异常情况 ②火灾隐患底数不清、责任不明、超过时限 ③应立即整改的火灾隐患没有立即整改 ④限期改正的火灾隐患， 未按时向公安消防部门报送整改 情况复函 ⑤对危险部位未落实停业整改要求 ⑥未及时报告隐患整改进展情况 ⑦未落实整改期间的防范措施 ⑧存在其它问题 ①已进行岗前消防安全培训 ②未进行岗前消防安全培训 ③无培训记录

防火巡查 六 防火 巡查 和火 灾隐 患整 改情 况 火灾隐患整改

新员工 七 消防 安全 培训 教育 情况

①已进行(或参加)消防安全培训 其它人员 (根据 ②未进行(或参加)消防安全培训 单位实际确定) ③无培训记录 消防宣传 教育活动 ①按计划开展 ②未按计划开展 ③未记录消防宣传、教育活动情况

其它 检查人员签字：15

表四： 每季建筑消防设施功能检查记录表

检查时间：

续表四： 续表四：检查 项目 检查内容 情 况 记 录

报警阀组

⒈水源控制阀：①能正常工作 ②不能正常工作 ③有开闭标志 ④无开闭标志 ⑤有锁定设施 ⑥无锁定设施 ⒉报警阀：①能正常工作 ②不能正常工作 ⒊压力表：①能正常工作 ②不能正常工作 ⒋试验阀：①能正常工作 ②不能正常工作 ⒌延迟器：①能正常工作 ②不能正常工作 ⒍地面排水设施：①有 ②无 ⒈检查部位： ⒉检修、测试阀门：①能正常工作 ②不能正常工作 ⒊放水试验：①在 5~90s 内报警 ②报警时间超过 90s ③未报警 ⒋报警声强：①符合要求 ②不符合要求

水力警铃

压力开关

⒈检查部位： ⒉功能：①能正常工作 ②不能正常工作 ⒈检查部位： ⒉水流方向标志：①有 ②无 ⒊水流指示器功能：①能正常工作 ②不能正常工作 ⒈检查部位： ⒉试验阀：①能正常工作 ②不能正常工作 ⒊压力表：①能正常工作 ②不能正常工作 ⒋最不利点静压力：①不小于 0.049Mpa ②小于 0.049Mpa ⒌排水设施：①有 ②无 ⒈检查部位： ⒉喷头状况：①完好有效 ②损坏 ③脱落 ④遮挡 ⑤漏水 ⑥其它问题 ⒊防冻措施：①有 ②无 ⒈是否设置：①有 ②无 ③数量： ⒉喷淋泵运行功能：①正常 ②异常 ⒊压力表：①能正常工作 ②不能正常工作 ⒋稳压泵：①有 ②无 ③能正常启、停 ④不能正常启、停 ⒌备用泵：①有 ②无 ③能正常工作 ④不能正常工作 ⒍供电电源：①两路 ②一路 ③电源切

换功能正常 ④不能切换 ⒈末端试水：①水流指示器动作 ②压力开关动作 ③水力警铃连续报警 ④消 防水泵自动启动 ⑤动作异常 ⒉消防控制室手动直接启、停喷淋泵：①正常 ②异常 ⒊消防控制室显示功能：①能显示水流指示器工作状态 ②能显示报警阀工作状 态 ③能显示信号阀工作状态 ④能显示喷淋泵消防水泵工作、故障状态 ⑤显 示功能不全 ⒋报警阀压力开关控制功能：①能控制喷淋泵自动启动 ②不能控制喷淋泵自动 启动

水 流 指 示 器 二 自 动 喷 水 灭 火 系 统

末端试水 装 置

喷

头

喷 淋 泵

系统功能