慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）

中华医学会重症医学分会

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种常见

的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。2002年世界卫生组织（WHO）公布的资料显示，COPD是目前世界上死亡的第5位病因，预计到2020年，COPD将成为第3位死亡病因。COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因，加强对AECOPD的防治，特别是提高机械通气技术的应用水平，对提高AECOPD合并呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。近年来，临床上应用机械通气治疗AECOPD取得了显著进展，极大地改变了这类患者的治疗面貌。为规范我国AECOPD机械通气治疗的操作，中华医学会重症医学分会结合近年来的国内外进展制定本指南。

指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献

按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A E级，其中A级为最高。

表1 Delphi分级标准

推荐级别

A

B

C

D

E

研究课题分级

I

II

III

IV

V 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高 非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见 至少有2项I级研究结果支持 仅有1项I级研究结果支持 仅有II级研究结果支持 至少有1项III级研究结果支持 仅有IV级或V研究结果支持

一、 COPD所致呼吸衰竭的病理生理基础

COPD是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部

1对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关。

慢性炎性反应累及全肺，在中央气道（内径＞2-4mm）主要改变为杯状细胞和鳞状细胞

化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍，临床表现为咳嗽、咳痰；外周气道（内径＜2mm）的主要改变为管腔狭窄，气道阻力增大，延缓肺内气体的排出,造成了患者呼气不畅、功能残气量增加。其次，肺实质组织（呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管）广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低，造成呼气气流缓慢。这两个因素使COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气（dynamic pulmonary

1，2，3hyperinflation, DPH）。由于DPH的存在，肺动态顺应性降低，其压力-容积曲线趋于

平坦，在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动，从而使吸气负荷增大。

DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压

3，4（intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi）。由于PEEPi存在，患者必须