脓毒症诊断和治疗泸州市中医医院重症医学科 杨波

做一个好医生，就要一辈子爱人。 黎介寿

主要内容背景 流行病学 概念 发病机制 诊断标准 治疗

背景脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等临床急危重症患者的 严重并发症之一，也是诱发脓毒症休克、MODS的重要原因。 欧美脓毒症的病死率超过急性死肌梗死。 脓毒症来势凶猛，病情进展迅速，病死率高。 如何早期识别、及时诊断、有效防治脓毒症的形成和发展，是提高 急危重症救治成功率的关键。

流行病学

美国 :750,000例严重脓毒症/年,病死率约29% 欧洲(SOAP):ICU病人脓毒症患病率>35%,病死率27% 法国:1979年83/10万，2000年240/10万 全球有超过1800万严重脓毒症病例，且以1.5%-8.0%的速度递增， 每天大约14000死于该并发症。 国内一项研究提示我国ICU中严重脓毒症的发病率、病死率分别 为8.68%、48.7%。

Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10 Vincent JL, et al. Crit Care Med (in press) Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54

Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54

原发感染部位的变化 1990年以前:腹部 目前:肺部 腹部

其中:肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%

Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86

病原微生物学(严重脓毒症和休克)革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌 寄生虫感染

约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大 Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10 Brun-Buisson C, et al. Intensive Care Med, 2004,30:580-8

概念Chest 1992;101:1644. SIRS SepsisSevere Sepsis Septic Shock

非特异性损伤引 起的临床反应, 满足 2条标准: T > 38 C or < 36 C HR > 90 bpm RR > 20 bpm或PaCO2 < 32 mm Hg WBC > 12,000/mm3 or < 4,000/mm3 or 幼稚细胞> 10%

由感染引起 的SIRS

全身性感染 伴器官障碍

顽固性低血压

Chest 1992;101:1644.

总结脓毒症、严重脓毒症及脓毒症休克是反映机体 内一系列病理生理改变及临床病情严重程度变 化的动态过程，其实质是SIRS不断加剧、持续 恶化的结果。

发病机制

发病机制非常复杂，内容涉及感染、炎 症、神经-内分泌-免疫网络、凝血及组织 损害等一系列基本问题，并与机体多系 统、多器官病理生理改变密切相关。

菌血症 其他 感染真菌寄生虫

脓毒症

SIRS

创伤 烧伤

病毒 其他

胰腺炎

全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系

脓毒症的诊断标准

infection+SIRS:

在确定感染的基础上，同时伴有 全身炎症性反应的临床表现、炎症指标、血流动力学指标、器官 功能障碍指标及组织灌注指标五个方

面.

一、一般特点 (全身情况)发热或者体温过低 心动过速 呼吸急促或过度通气 精神状态改变 无法解释的高糖血症 明显水肿或液体正平衡(24h超过20ml/kg)Vincent JL, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173:256-63

脓毒症的诊断标准二、炎症参数白细胞过多或者过少 C反应蛋白 (CRP) 增高(比正常高2个标准差) 降钙素原 (PCT) 增高(比正常高2个标准差)

三、组织灌注参数高乳酸血症(>3mmol/L) 毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑

脓毒症的诊断标准四、血流动力学参数低血压(SBP<90mmHg,MAP<70mmHg,或成人SBP下降幅度>40mmHg)

混合静脉血氧饱和度(SvO2)≥70%心脏指数CI>3.5L/min.m2

脓毒症的诊断标准五、器官功能障碍参数低氧血症(氧合指数PaO2/FiO2<300) 急性少尿<0.5ml/kg/1h 凝血异常(INR>1.5或APTT>60s) 肠麻痹(听不到肠鸣音) 高胆红素血症(血浆总胆红素>70umol/L) 肌酐增高(>44.2umol/L)

sepsis的临床表现分三类： +原发感染灶的症状和体征 +全身炎症反应的症状 +全身性感染进展后出现的休克、进行性 器官功能障碍

脓毒症休克严重脓毒症加上急性循环衰竭, 其特点是尽管 血容量已经补足 , 仍然有除了脓毒症外别的原 因无法解释的持续性动脉低血压； 尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时 ( S<90mmHg , 或 比 患 者 平 时 的 血 压 降 低 40mmHg); 需要用血管收缩剂维持收缩压≥90mmHg 或平均 动脉压≥70mmHg