河池市人民医院

大量输血申请审批表姓 血 名 型 性 科 别 室 年龄 ID号 床 号

临床诊断

输血目的

1. 急性创伤 2. 大手术 3.大量失血、休克 7.换血 8.其他预定输血量 u u u ml

4 .器官移植5. 体外循环

6. 血浆置换

预 定 输 血 成 分 去白细胞悬浮红细胞 浓 缩 红 细 胞 洗 涤 红 细 胞 去 白 细 胞 全 血

预 定 输 血 成 分 普 通 冰 冻 血 浆 新 鲜 冰 冻 血 浆 浓 缩 血 小 板 冷 沉 淀 申请科室主任签名：

预定输血量 ml ml u u

申请医师签名： 申请日期： 年 月 日

审批日期： 主任签名：

年

月

日

输血科意见: 审批日期： 签名(章): 医务科意见： 审批日期： 备注：1、一天申请备血量≥1600ml为大量输血。 2、1单位红细胞记按200ml计算，10单位浓缩血小板或冷沉淀按250ml计算。 年 月 日 年 月 日

河池市人民医院

大量输血申请审批表

备注：1、一天申请备血量≥1600ml为大量输血。

2、1单位红细胞记按200ml计算，10单位浓缩血小板或冷沉淀按250ml计算。