医院感染准备材料

评审标准4.19.1.1 依据《医院感染管 理办法》建立医院 感染管理组织，负 责医院感染管理工 作。

评价要点【C】 1. 有医院感染管理部门 , 配备专兼职人员，负责医 院感染管理工作。 2. 有 医 院 感 染 管 理 组 织。至少每年召开两次工 作会议，有会议记录或会 议简报 3.科室有兼职的医院感染 管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度 与职责。 5. 医院感染管理纳入医院 总体工作规划和质量与安 全管理目标。并依据上级 部门与医院感染的有关要 求，制定工作实施计划并 落实。 6.相关人员知晓本部门、 本岗位职责并履行。 【B】符合“C” ,并 1.有对院科两级医院感染 管理组织工作及制度落实 情况的监督检查，定期召 开专题会议，对感染管理 现状进行分析，对存在问 题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现 的问题，及时整改，并调 整完善工作计划和内容。

自评结果

支持材料支持材料目录： 1.xxx 任职红头文件及 人事部的 2011 职称通知 2.2010、2012 院感委员 会， 2010 、 2011 、 2012 年院感管理委员会会议 记录 3. 医院感染管理兼职人 员名单 4. 医院感染管理制度、 医院感染管理委员会工 作制度，医院感染管理 职责等 5.2010 医院工作报告， 2011 医院工作要点 6.2011、2012 年工作计 划，2010、2011 工作总 结、 7、医院感染管理 5 年规 划 8、医院感染管理组织体 系 支持材料目录： 1、科室医院感染管理手 册或反馈表、科室督查 原始记录 2、 2010.2011.2012 医院 感染委员会会议记录 3、医疗废物管理会议记 录 4、手术部位感染分析改 进会议记录 5、2011.2012 卫生监督 所、防疫站检查、行政 服务大厅、省卫生厅检 查整改材料 6 、每月对科室院感督 导检查汇总及原始记录 5、院感科对各科室考核 绩效

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6、院领导提问院感科科 长职责简报 7、提问各科室兼职人员 职责汇总。 【A】符合“B” ,并 1.院科两级医院感染组织 机构健全，人员配置满足 临床需求，由院长 / 或业 务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事 件。 4.19.1.2 有相应的规章制 度，将医院感染的 预防与控制贯彻于 所有医疗服务中。 【C】 1.有根据相关法律法规不 断修订和完善医院感染的 预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活 动和工作流程而制定的具 体措施，并落实。 3.医院感染管理相关人员 熟知相关制度、工作流程 及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、 本岗位有关医院感染管理 相关制度及要求， 并执行。 【B】符合“C” ,并 1.职能(医务处、护理部 等)部门有计划和相关制 度对科室医院感染管理工 作进行

指导，保障医院感 染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理 组织对相关制度落实情况 有监督检查，对发现问题 及缺陷及时反馈，有持续 改进措施。 支持材料目录： 1 、医院感染管理质控 原始记录及 2011、2012 年《医疗质量管理通讯》 2 、科室医院感染管理 手册质量持续改进、督 导单部分 (科室提供) 3 、多重耐药菌督察记 录 4、 2011、2012 工作计 划、工作总结。 5、科室质量改进由科室 支持材料目录： 1、《医院感染制度、职 责、预防措施流程、应 急预案》部分，《医院 感染管理制度、法律法 规基本知识》 2、专、兼职人员熟知职 责 支持材料目录： 1、院感科工作人员基本 信息 2、 医院感染管理委 员会名单

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提供 6、院领导提问院感科科 长职责简报 7、提问各科室兼职人员 职责汇总 【A】符合“B” ,并 持续改进有成效，2 年内 无重大院内感染暴发责任 事件。 支持材料目录： 1、科室医院感染管理手 册及重点科室督查结果 反馈、分析、改进 2、手卫生、多重耐药菌 管理督查结果分析、改 进 3、供应室改建总结 支持材料目录： 1、材料目录： 1. 2011、2012 培训计划 2. 2011 、 2012 培训课 件、签名及考核原始试 卷 3、医院感染知识考核成 绩

4.19.2.1 有医院感染管理培 训计划、培训大纲 和培训教材，实施 全员培训。

【C】 1.有针对各级各类人员制 定的医院感染管理培训计 划、培训大纲和培训教 材。 2.有培训责任部门，根据 不同人员设计相关知识与 技能等培训内容，并有考 核。 3.相关人员掌握相关知识 与技能。 【B】符合“C” ,并 除达到“C”要求外，还应 1.落实培训计划，有完善 的培训、 考试及考核管理， 相关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩 纳入个人绩效考核评价 中。 【A】符合“B” ,并 除达到“B”要求外 ， 还应 对培训效果进行追踪与成 效评价，培训后的医务人 员医院感染预防与控制知 识与技能达到岗位要求。

支持材料目录： 材料目录： 1 、 医院感染培训管理 考核标准 2. 院 感科 绩效考 核方 案

支持材料目录： 1 科室医院感染管理手 册及重点科室督查结果 反馈、分析、改进 2 落实 e 3 手卫生检查反馈与改 进 支持材料目录： 1. 院感科工作人员基本 信息表。

4.19.3.1 医院感染专职人员 和监测设施配备符

【C】 1.医院感染管理专职人员 和监测设施配备符合要

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合要求，开展目标 性监测、全院综合 性监测。

求。 2.有医院监测计划，有目 标性监测、全院综合性监 测，监测的目录 / 清单范 围符合《医院感染监测规 范》 …… 此处隐藏：9699字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……