功能失调性子宫出血诊治中常见的困惑与误区(3)

首要目的是除外器质性病因:这应当是决定实施刮宫最有意义的理由。对出血的患者除外器质性病因是很重要的,但绝对不能草木皆兵。事实上,对诊刮结果的研究表明,近90%的出血原因是非器质性的。只有当需要排除以下问题时,实施刮宫是有意义的:除外妊娠相关问题,除外子宫良、恶性器质性疾病。若既往病史、妇科检查及盆腔超声结果没有提供任何器质性疾病的证据或疑问,大可不必首选刮宫止血。先用内分泌药物止血,正确的内分泌药物方法不能完全止血时应当考虑诊断性刮宫。

　　可按以下原则选择止血方案:无严重贫血者用孕激素撤退(药物刮宫),用法见本期有关文章;贫血严重或较严重者用内膜萎缩法,如对无高血压不吸烟的妇女可用口服避孕药每日2~3片,血止后可酌情减至每日1片维持,待贫血纠正后停药撤血。


3　止血后治疗的困惑

　　为避免再次发生功血,对功血患者血止后制定合理的调经方案是非常重要的。止血后的治疗策略主要包括调整周期和减少出血。调整周期的方案有周期性孕激素撤退、诱导排卵(有生育要求者)或口服避孕药(有避孕要求或需要同时治疗高雄激素血症者),可根据患者的病情和愿望分别选择不同的治疗方案[1,5]。在止血后的治疗策略方面的常见困惑有以下几种。

　　3·1　对长期用周期性孕激素撤退的顾虑　常见的观点是“黄体酮不能长期用,总用会产生依赖,以后不用黄体酮就不能来月经。”显然,这种观点表明对孕激素在月经周期中的作用还不清楚。黄体酮是一种孕激素。孕激素是在月经周期中排卵后由黄体分泌的。孕激素使子宫内膜发生分泌期变化。若没有受孕,黄体萎缩导致子宫内膜缺血坏死后脱落形成月经。因此,孕激素是每个妇女每次正常月经必需的激素。没有孕激素的周期是无排卵的,所以无排卵功血是孕激素缺乏的疾病,当然应当用孕激素来调节。再者,众所周知,长期缺乏孕激素,会增加发生子宫内膜增生及子宫内膜癌的风险,因此对缺乏孕激素的功血患者用孕激素治疗无疑是一种保护。既然孕激素是每个妇女每次正常月经必需的激素,也就不存在“依赖”和“发胖”的问题了。不是“依赖”,而是需要!而且这种需要是每个月的需要,不是一劳永逸的。只要哪个月没有排卵,就是缺乏孕激素,就需要应用黄体酮。

　　3·2　人工周期的不恰当应用　正如前面阐述,无排卵型功血是孕激素缺乏的疾病,只缺孕激素,不缺雌激素,甚至有些患者雌激素水平相对偏高。若有雌激素缺乏,则不能使子宫内膜生长,应当表现为闭经,而不是出血,更不会是大量出血。因此,对功血患者的调经不一定要用人工周期(即雌、孕激