冠心病的现代诊断与治疗

第四军医大学唐都医院心脏内科

[概述] 概述]定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。 定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。 广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥 样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、 样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、 外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化 外伤和先天性畸形等， 性的病因十分少见(<10%) 性的病因十分少见(<10%),故窄义上的冠 (<10%), 心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。 心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。

流行病学 冠心病是一个全球性的健康问 题，为当今人类一大灾难性疾病。 为当今人类一大灾难性疾病。 50年代以来， 50年代以来，冠心病成为西方发达 年代以来 国家致死的首因, 国家致死的首因,国内冠心病发病率 也呈逐年增加趋势。 也呈逐年增加趋势。

美国每年:冠心病患者约600 美国每年:冠心病患者约600万例 600万例发生心脏事件约150 发生心脏事件约150万例次 150万例次 用于冠心病开支为500 用于冠心病开支为500亿美元 500亿美元

国内:冠心病发病率10年增加2 国内:冠心病发病率10年增加2-3倍 10年增加 急性心肌梗塞10年增加2 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 10年增加 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血管 冠心病致死率位肿瘤、 意外后居第三位

动脉粥样硬化班块形成机制三 种 学 说 ：

内皮损伤及血小板对损伤的反应 动 脉 平 滑 肌 细 胞 增 殖 脂质浸润

现代观念： 现代观念：内皮细胞损伤，血小板反应 内皮细胞损伤， 脂质浸润，动脉平滑肌细胞增殖 脂质浸润， 和结缔组织合成增加。 和结缔组织合成增加。

冠心病的危险因素高血压 高血糖 遗传因素 饮食结构 吸烟 高血脂 高度肥胖 精神因素 胰岛素抵抗 活动量小

动脉粥样硬化形成示意图危险因素 内皮细胞损伤 血小板吸附 生长因子大量释放 SMC转移到血管 SMC转移到血管 内膜并在此增殖 泡沫细胞形成 结缔组织合成 脂质浸润

动脉粥样硬化形成

冠心病分型WHO1979年规定 WHO1979年规定“缺血性心脏病的命名法及 年规定“ 诊断标准” 诊断标准”将其分为五型 一.心绞痛 劳力心绞痛 自发性心绞痛 二.心肌梗塞 急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞

三.心力衰竭 四.心律失常 五.猝死

现行分型法隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血) 隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血) 心绞痛型 心肌梗塞型 心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型) 心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型) 缺血性心肌病(充血型与限制型) 缺血性心肌病(充血型与限制型) X综合征(微血管性心绞痛) 综合征(微血管性心

绞痛) 心性猝死

冠状动脉造影术(CAG) 冠状动脉造影术(CAG) CAG是利用特制的冠状动 CAG是利用特制的冠状动 脉造影导管注入造影剂对冠状 动脉的解剖形态进行的放射影 像学检查术，属于介入性心脏 病学的诊断技术。

CAG可达到的目的 可达到的目的(1)确定冠脉有无病变 确定冠脉有无病变 (2)病变程度 狭窄程度及狭窄长度 病变程度(狭窄程度及狭窄长度 病变程度 狭窄程度及狭窄长度) (3)病变范围 单支 多支或弥漫性 病变范围(单支 多支或弥漫性) 病变范围 单支.多支或弥漫性 (4)有无内科介入治疗征 有无内科介入治疗征 (5)为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况 为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况 (6)冠脉有无畸形及变异 冠脉有无畸形及变异 (7)病变冠脉侧支循环及交通情况 病变冠脉侧支循环及交通情况 (8)冠脉功能有无异常 药物试验 冠脉功能有无异常(药物试验 冠脉功能有无异常 药物试验) (9)左心室壁运动及舒缩功能 左心室壁运动及舒缩功能

CAG适应征 适应征指导治疗性CAG 指导治疗性 (1)稳定性心绞痛：明确病变特性为介入治疗提供可 稳定性心绞痛： 稳定性心绞痛 靠的影像学资料 (2)不稳定性心绞痛 CAG可确定高危心肌区，为介 不稳定性心绞痛 可确定高危心肌区， 可确定高危心肌区 入性或手术治疗提供依据 (3)AMI下列情况时应考虑行 下列情况时应考虑行CAG 下列情况时应考虑行

心梗急性期准备行冠脉内溶栓者； 心梗急性期准备行冠脉内溶栓者； 心梗急性期：准备行急症 心梗急性期：准备行急症PTCA及支架置入 及支架置入 术者； 术者； AMI继发机械性并发症准备急诊手术者； 继发机械性并发症准备急诊手术者； 继发机械性并发症准备急诊手术者 AMI后心绞痛反复发作难以用药控制者； 后心绞痛反复发作难以用药控制者； 后心绞痛反复发作难以用药控制者

明确诊断性CAG 明确诊断性CAG(1)不明原因胸痛闷不能为抗心绞痛治疗缓解者 (1)不明原因胸痛闷不能为抗心绞痛治疗缓解者 (2)上腹疼痛排除消化道疾病，心电图可疑心肌供血不 (2)上腹疼痛排除消化道疾病 上腹疼痛排除消化道疾病， 足者 (3)有缺血性心绞痛症状，而其他检查无心肌缺血客观 (3)有缺血性心绞痛症状 有缺血性心绞痛症状， 指征者 (4)非创检查显示心肌缺血而无临床症状者 (4)非创检查显示心肌缺血而无临床症状者 (5)过度换气综合征，心电图有心肌缺血者 (5)过度换气综合征， 过度换气综合征 (6)不明原因的T波及或S-T呈缺血性改变者 (6)不明原因的 波及或S 不明原因的T (7)完全左束支阻滞疑有冠心病者 (7)完全左束支阻滞疑有冠心病者 (8)某些高危职业(宇航.飞行员)需除外或肯定冠

心病者 (8)某些高危职业 宇航.飞行员) 某些高危职业(

重大手术前行CAG 重大手术前行CAG(1)年龄>45岁行瓣膜置换术者 (1)年龄>45岁行瓣膜置换术者 年龄>45 (2)不明原因，年龄>45 (2)不明原因，年龄>45岁乳头肌功能失 不明原因 >45岁乳头肌功能失 调，准备手术治疗者 (3)先心病疑有冠脉异常准备手术者 (3)先心病疑有冠脉异常准备手术者 (4)中老年人ECG异常准备行较大手术者 (4)中老年人ECG异常准备行较大手术者 中老年人ECG

CAG术前准备 CAG术前准备(1)清洁备皮 (1)清洁备皮 (2)造影剂过敏试验 (2)造影剂过敏试验 (3)检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况 (3)检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况 (4)向患者家属简要说明CAG的全过程 (4)向患者家属简要说明CAG的全过程 向患者家属简要说明CAG 说明CAG中的注意事项及可能发生并发症， 说明CAG中的注意事项及可能发生并发症，征 CAG中的注意事项及可能发生并发症 得家属同意手术并签字

(5)告之病人术中需要配合的各方面并训练 (5)告之病人术中需要配合的各方面并训练 之(深吸气.屏气.咳嗽等) 深吸气.屏气.咳嗽等) (6)术前当日清晨禁食或术前6h禁食 (6)术前当日清晨禁食或术前6h禁食 术前当日清晨禁食或术前6h (7)术前夜口服安定 (7)术前夜口服安定5-10mg 术前夜口服安定5 (8)术前半小时肌注安定10mg,阿托品0.5 (8)术前半小时肌注安定10mg,阿托品0.5-1mg 术前半小时肌注安定10mg 0.5(9)由主管医生带病人进入导管室 (9)由主管医生带病人进入导管室 (10)导管室技师及护士引病人上造影床， (10)导管室技师及护士引病人上造影床，会阴 导管室技师及护士引病人上造影床 部保护，接心电监护，备静脉通道。 部保护，接心电监护，备静脉通道。

拟行CAG 拟行CAG者住院细则 CAG者住院细则(1)仔细询问相关病史； (1)仔细询问相关病史； 仔细询问相关病史 (2)仔细的体格检查 仔细的体格检查； (2)仔细的体格检查； (3)必需的检验 (3)必需的检验 肝肾功能 三大常规 出凝血时间 肝炎系列 (4)心电图.Holter或运动心电图 心电图.Holter (4)心电图.Holter或运动心电图 (5)X光胸片 (5)X光胸片