甘肃省药品和医用耗材备案采购申请表申请医疗卫生机构名称(盖章):通渭县序号 药品通用名 商品名 剂型 规格与 包装 单位

乡(镇)卫生院最高零售 价(物价 文号) 备案采 购单价 数量 采购 金额

2014年药品生产 企业

月

日

合计备案 采购 理由

采购金额 合计备案采购理由(必须填):

卫生院科室负责人： 日

年

月

药事 意见： 委员 会意 见 日 意见： 审核 意见 日 本级 卫生 行政 部门 意见 (盖章)

卫生院 药事负责人：

年

月

卫生院主管领导：

年

月

分管领导：

药采办：

年

月

日

注：此表一式二份，一份医疗卫生机构存档、一份本级卫生行政部门存档

甘肃省药品和医用耗材备案采购申请表

申请医疗卫生机构名称（盖章）：通渭县 乡（镇）卫生院 2014年 月 注：此表一式二份，一份医疗卫生机构存档、一份本级卫生行政部门存档