犬猫贫血诊断

犬猫贫血的诊断流程

摘要

贫血指的是血液中血红蛋白含量下降，通常会伴有红细胞数量和/或压积的下降。

贫血的发生主要是两种病理机制：1）由于中毒、感染、特发性骨髓疾病、代谢性疾病导致红细胞产量下降或者代谢性、肿瘤性或传染性疾病影响红细胞生成，这种类型是所谓的“非再生性贫血”，在该类疾病中，骨髓血液没有网织红细胞释放入血；2）急性失血或溶血导致红细胞寿命缩短，导致出现“再生性贫血”，这种情况下骨髓中会有网织红细胞释放入血，来试图恢复红细胞的数量。

犬猫贫血的诊断流程是首先确认那种病理机制参与了贫血的进程，然后就是确定红细胞产量降低或红细胞寿命缩短的可能原因。该诊断方案包括了：临床数据、血液样本的表观信息，红细胞数量的真实数据，红细胞压积和血红蛋白浓度，红细胞指数（MCV, MCH, MCHC, RDW）以及网织红细胞的反应性。

红细胞的形态和其它实验室检查是帮助进行诊断的。除了极少数例外情况，非再生性贫血是正常红细胞正常血红蛋白的，再生性贫血是大红细胞低染色性的，并且具有大小不等和多染性，因为网织红细胞体积大，血红蛋白含量比成熟红细胞少。然而，失血性或溶血性贫血最初是“再生前的”（正常细胞和正常血红蛋白的），然后当网织红细胞参与后，几天后会变为大细胞低色素性。

小细胞低色素性贫血通常与缺铁有关。一旦将贫血纳入这个分类系统中，红细胞的形态能提示可能的原因，特别是在再生性贫血中，红细胞的形态可能与氧化损伤（海因兹小体，偏心红细胞），免疫介导性机制（凝集，球形红细胞，裂红细胞），或感染性疾病（支原体病，巴贝斯虫病）有关。

如果需要的话，可以进行骨髓组织细胞学检查，Coomb实验或流式细胞仪检测抗红细胞抗体，凝血检查或生化检查来做最终确诊。

导言

贫血是一种血液中血红蛋白浓度下降的病理状态，通常伴有红细胞数量和/或红细胞压积下降。本文描述了犬猫贫血的诊断流程，简要介绍红细胞成熟和破坏过程的病生理机制，这些对于理解整个诊断流程是至关重要的。

红细胞生成和红细胞溶解

犬猫贫血诊断

与其他的血细胞一样，红细胞是起源于骨髓中的造血干细胞。干细胞在生长因子，细胞因子和促红细胞生成素（EPO，起源于肾脏）的影响下，产生淋巴细胞和髓样前体。髓样前体会再分化称为髓细胞前体，包括：粒细胞，单核细胞和血小板/红细胞。后者发展为所谓的爆发形成单位—类红细胞，这是类红细胞分化的第一个前体，然后会经历一些的步骤发展为成熟红细胞，包括：红细胞集落形成单位、原始红细胞、早幼红细胞，嗜碱性中幼红细胞，多染性中幼红细胞，晚幼红细胞，网织红细胞。这些成熟阶段在红细胞形态上也有变化（图1）：成熟红细胞是双凹的盘状细胞，在显微镜下是无核的（5-7um），中央苍白周围区域被嗜酸性边缘包围。相反，红细胞前体个体大，为有核红细胞，网织红细胞除外。网织红细胞是无核的，比红细胞大，比成熟红细胞嗜酸性区域小。这些变化反应了红细胞成熟过程，当红细胞逐渐变小核变得致密并且在晚幼红细胞阶段被挤出，胞浆内的细胞器逐渐减少（网织红细胞内仍含有线粒体和内质网），最终被成熟的红细胞排除去。

红细胞形成只有几个代谢途径。最重要的是厌氧糖酵解（(Embden Meyerhof Pathway or EMP），它是提供能量来维持细胞的活力。厌氧糖酵解有两个辅助途径，包括：磷酸戊糖途径产生NADH或NADPH，这对抗氧化损伤的至关重要；还有2,3二磷酸甘油酸酯（2,3DPG）途径，产生2,3DPG以促进养气向低氧组织的释放。当养需求增加时（贫血，低氧），这些途径就会被激活。前体会合成血红蛋白，血红蛋白是成熟红细胞的主要组成部分。血红蛋白的合成从中幼红细胞阶段开始，直到网织红细胞阶段。在血红蛋白合成过程中，珠蛋白链和血红素基团被合成和组装。然后掺入保持还原态的铁（Fe2 +），这种状态能够结合氧气。血红蛋白的合成还调节细胞的复制：前体复制直至形成一定量的血红蛋白。

因此，骨髓包括复制细胞的增殖池和由非复制细胞组成的成熟池（从中幼红细胞到成熟红细胞）。然后，成熟红细胞被释放到血液中。红细胞衰老的特征是细胞质密度增加和膜氧化。除了红细胞，其他细胞也会用新合成的分子替换受损的结构，但红细胞无法合成新的蛋白质。因此，抗衰老的唯一防御手段是抗氧化剂防御，随着时间的流逝，抗氧化剂防御的效率逐渐降低。因此，在猫中约2.5个月，狗中约4个月后，衰老的RBC的清除是通过针对其蛋白的免疫反应，通过血管外溶血（在与抗体结合后，脾脏巨噬细胞的胞吞作用）或血管内溶血（补体激活）的途径完成。然后，血红素基团转化为胆红素并转运到肝脏，球蛋白链的氨基酸被回收，铁与铁蛋白或铁血黄素结合。

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图1 成熟红细胞和未成熟红细胞的发展阶段（除非图例中另有说明，否则为May Grünwald-Giemsa染色；放大1000倍）。A）犬骨髓中大的未成熟前体，最有可能是原始红细胞（rubriblast）；B）犬骨髓中的早幼红细胞（prorubricyte）；C）患有严重再生性贫血的狗的外周血中的晚幼红细胞（metarubricyte）；D）犬外周血中的有核红细胞（晚幼红细胞，metarubricyte）；E）两个多染性红细胞，最可能是犬血中的网状细胞，比正常的红细胞看起来更大且染色更深（嗜碱性）；F）网织细胞细胞被甲酚蓝染色，与未成熟细胞内的残留RNA结合。在此图像中，左侧的细胞是点彩型网织红细胞，仅包含少量染色点，因为它仅具有少量残留的RNA分子，相反，右侧的细胞是聚集型网织红细胞细胞，较不成熟，因此含有大量网状细胞 RNA；G）狗中成熟的RBC的形态，其中淡淡的中心区域清晰可见并且细胞大小相对恒定；H）成熟的猫红细胞的形态：与犬RBC相比，中央的苍白区域不那么明显，细胞通常较小，具有中等程度的红细胞大小不等。

贫血的病生理

贫血可由两种机制引发，1）由于毒性，传染性或特发性骨髓疾病或继发于影响红细胞生成的代谢性，肿瘤性或传染性疾病引起的RBC产量降低；2）成熟RBC的寿命缩短（急性失血或溶血）。引起这些类型贫血的原因和机制将分别描述。

红细胞产量下降

贫血取决于红细胞生成逐渐减少，因此在正常凋亡后，从血液中清除的RBC不会被新细胞取代。因此，贫血被定义为是非再生性的，因为没有网织红细胞释放入血。这类贫血包括：

◆营养缺乏：没有足够的蛋白质和氨基酸来合成血红蛋白和细胞膜，原因是存在饥饿或能够引起吸收不良或蛋白质损失的疾病。在这种情况下，贫血只是一般症状，比如消瘦和水肿。

◆钴胺素缺乏症（B12缺乏）：可能发生在大型雪纳瑞中，由于维生素B12吸收所必需的内在因子受体的遗传性缺乏。

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◆铜（Cu）缺乏：稀有，类似于铁（Fe）缺乏（Cu2 +是Fe2 +代谢的辅助因子）◆缺铁：在犬猫中很常见，由于慢性出血引起的铁流失，耗尽了体内的铁储备（溃疡性肿瘤，胃肠道溃疡，吸血性寄生虫），还有少见的情况下，由于主要的饮食缺乏，吸收不良或肠道pH值降低，铁摄入减少。

◆再生障碍性贫血：由于未知原因，早期造血前体的复制受到严重抑制的罕见情况。因此，白细胞生成和血小板生成也显着减少，并且造血骨髓被脂肪组织替代。

◆纯红细胞再生障碍（Pure red cell aplasia，PRCA）：是针对红系前体的免疫介导反应。它可能是特发性的，或与细小病毒和猫白血病病毒（FeLV）等感染或与人重组EPO的给药有关。

◆与骨髓抑制药物有关的非再生性贫血：干扰血液系统生成的骨髓毒性物质清单可在血液学或毒理学教科书中找到。

◆作用于早期前体的化学物质诱导全血细胞减少，而仅作用于类红细胞谱系的化学物质仅诱导贫血。慢性铅中毒可能由于抑制血红素合成中涉及的酶而引起特殊形式的贫血。

◆炎症性疾病（AID）或慢性疾病（ACD）的贫血：它可能是狗和猫中最常见的非再生性贫血，并且具有多种原因，其中铁螯合，血液中铁的吸收和运输减少起着重要的作用。

◆与感染相关的贫血：尽管某些传染病可能诱发溶血性贫血（见下文），但许多传染病（例如慢性大肠杆菌，利什曼病，猫免疫缺陷病毒）会由于AID（参见上文）的存在和基质细胞的感染而诱发非再生性贫血，这些基质细胞通常维持造血活动。

◆与代谢性疾病相关的贫血：只有在红细胞生成所需的底物和激素供应正常的情况下，骨髓才能充分发挥作用。肾脏疾病可能与EPO产生减少和氮质血症有关，具有骨髓毒性作用。同样，在肝衰竭中，存在蛋白质和脂质的生产和分布、门体系统分流或微血管发育不良与铁异常。

◆与肿瘤相关的贫血：在肿瘤恶病质期间，蛋白质和能量底物的可用性降低。在造血肿瘤（白血病，淋巴瘤）中，贫血还取决于白血病细胞对促红细胞生成骨髓的替代或取决于抑制造血作用的细胞因子的副肿瘤产生。

红细胞寿命缩短

两种情况会引起红细胞寿命缩短：严重急性出血和溶血性贫血。这两种情况下，骨髓功能都是完全有效的，会通过释放未成熟的红细胞来试图恢复红细胞的数量，因而这种贫血被定义为再生性贫血。这类贫血发病机制详细描述如下：

⊙急性出血：在严重血液流失后，动物会马上出现低血容量而不是贫血，因为血浆和红细胞是同时丢失的。在几个小时后，水分从细胞外液吸收来维持血容量，HCT下降，但贫血仍然是pre regenerative（见下）。4-7天后网织红细胞增加，能够看到再生表现。在犬存在内出血时，红细胞可能会通过血管壁被吸收，快速恢复HCT。

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⊙溶血性贫血：如果红细胞被毒素或氧化剂破坏，或者存在内外在因素加速红细胞衰老，红细胞会在正常衰老前发生血管内或血管外溶血。犬猫溶血最常见的原因如下：◆遗传性酶缺乏：EMP、PPP或抗氧化酶功能下降，影响红细胞产生能量或者得到抗氧化剂保护。犬猫中两种最重要的遗传性酶缺乏症包括：西班牙猎犬的磷酸果糖激酶（PFK），巴辛吉犬、比格犬、梗犬、阿比西尼亚猫、索马里猫的丙酮酸激酶（PK）。PFK会在运动后引起溶血，原因是过度换气引起呼吸性碱中毒后会引起红细胞裂解。PK缺乏会逐渐引起骨髓纤维化。

◆直接溶解红细胞膜的化学物质存在而引起溶血（比如：细菌的溶血素、蛇毒或昆虫毒液中的毒素）

◆氧化剂引起的溶血（比如：对乙酰氨基酚，特别是猫，洋葱，维生素K3，丙泊酚，锌，糖尿病、淋巴瘤、甲亢期间产生的内源性氧化剂）。氧化剂可能会导致高铁血红蛋白血症（血红素族中的铁氧化，反过来导致低氧和发绀），海因兹小体（血红蛋白的珠蛋白链被氧化）或偏心红细胞（相互连接的膜结构被氧化），下文会详细介绍。

◆与感染性病原体相关的贫血：很多细菌、病毒或寄生虫能够引起贫血，大部分是通过免疫介导的机制（见下文）。有些感染性病原体会通过释放毒素（见下文）或在红细胞复制过程中造成机械性损伤（比如巴贝斯虫）来引起贫血。

◆免疫介导性溶血性贫血（IMHA）：IgM或IgG抗体结合红细胞膜上的抗原并激活补体级联，其最终产物（膜攻击复合物或穿孔素）裂解红细胞。红细胞破坏器官内的巨噬细胞摄取并破坏膜表面携带抗体的红细胞。当药物（例如青霉素）或传染性因子（比如病毒、细菌或寄生虫的抗原）暴露于红细胞膜表面时，就会发生免疫介导性溶血性贫血，免疫系统会捕获这些红细胞最终裂解红细胞。在自身免疫性溶血性贫血（AIHA）中，内源性抗原也会引起类似的免疫机制，常见于雌性大型犬，通常与自身免疫性疾病有关（例如自身免疫性血小板减少症，红斑狼疮），免疫反应直接针对红细胞表面抗原。此外，输了不恰当的血液或者新生幼畜同种免疫溶血性贫血中，也会发生IMHA。在这两种情况下，当不同动物的红细胞和抗体接触后，就会发生免疫反应。A型或AB型的小猫吃了B型母猫的初乳后就会发生新生幼畜同种免疫溶血性贫血。如果供体动物和受体动物的血型不同，可能会发生急性溶血性输血反应。可以在血液学教科书中找到猫（A，B，AB和Mik）和狗（犬红细胞抗原或DEA 1-1、1-2、3至7和Dal）中可能发现的主要血型的详细信息。但是，在此必须强调的是，输血反应经常在接受A型或AB型血液的B型猫中发生（因为所有B型猫都具有天然的抗A 型抗体），而在接受B型血液的A型或AB型猫中则较不频繁（因为不存在天然抗B 型抗体）。同样，DEA 1-1具有高度免疫原性，但不存在天然抗体：因此，输血反应仅可能发生在先前因接触DEA 1-1致敏的狗中。相反，存在针对其他DEA抗原（例如DEA 3、5、7）的天然抗体，但是这些抗体很少引起严重的输血反应。

贫血的诊断流程