项目名称 工程地址 项目性质 法定代表人 联系人 总投资概算(万元) 实际总投资(万元) 建设单位地址 职业病危害预评价 报告审核或备案 报告编制单位 审核或备案时间 职业病危害类别 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 职业病危害控制效 果评价单位 申请类别 备案□ 职工总人数 职业病危害 接触人数 职业健康检查 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 受培训负责人 职业卫生培训 应培训人数 职业病防治计划和实施方案 职业卫生 管理措施 设置或指定的职业卫生管理机构 职业卫生管理制度和操作规程 职业卫生

档案和健康监护档案20

新建□

改建□

扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 项目负责人 联系电话 其中：职业卫生投资 其中：职业卫生实际投资 邮政编码 审核或备案机关 审核批准或备案文号 万元 万元

轻微□ 设计单位 审查时间

一般□

严重□ 审查机关

审查批准文号

验收□ 男 女

培训单位 实际培训人数 有 □ 有 □ 有 □ 有 □ 无□ 无□ 无□ 无□

职业病危害事故应急救援预案 申报材料： □ □ □ □ □ □ □ □ 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函 2.建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 3.建设项目职业病危害控制效果评价报告

有 □

无□

(2 份) (2 份) (1 份) (1 份)

4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明(影印件)

5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书(复印件) (1 份) 6.建设项目职业病防护设施设计的批复(复印件) 7.职业病危害控制效果评价工作委托书(复印件) 8.委托申报的，应提供委托申报证明 (1 份) (1 份) (1 份)

主管部门意见：

主管部门领导(签名) :

(单位公章) 年 月 日