注：本表由建设单位在工程竣工验收时组织填写，证明工程符合竣工验收条件，可以投入使用。表

中验收人员签字均须本人签字，不得打印和复印。 本表报质量监督站一份。

验收组职务 组 竣 副 组 长 工 验 验 收 收 组 人 成 员 员 签 长

姓 名

工 作 单 位

技术职称

单位职务

字

建设单位项目负责人：

建设单位(公章)

三、专项验收

（一）消防设施验收

1、主要依据

《中华人民共和国消防法》 《建设工程消防监督管理规定》 2、申请验收程序

申请人按照《中华人民共和国消防法》、《建设工程消防监督管理规定》的相关规定，向公安消防大队或消防支队申请地面建筑物消防验收；所需申报资料按照消防部门要求提供。

（二）职业病防护设施验收

煤矿建设项目职业病防护设施

验 收 程 序

一、主要依据：

1、《中华人民共和国职业病防治法》； 2、《中华人民共和国劳动法》；

3、《建设项目职业病危害分类管理办法》（卫生部令第49号）； 4、《煤矿安全规程》；

5、《建设项目职业卫生审查规定》（卫监督发〔2006〕345号）。 二、申请人须提交的材料：

1、申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函（2份）； 2、建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（2份）；