手足口病预防控制指南(2009年版)(17)

胎次：第 胎第 产 分娩方式：①剖宫产②自然分娩 2．分娩时有无并发症：0无 1有（请注明 ）

3．喂养方式：①母乳 ②混合 ③奶粉 ④其他 4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否 1是，疾病名称：

5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否 1是，疾病名称 6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称 7．有无疫苗接种卡（证）：0无 1有

8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无 1有 9不详

9． 等传染性疾病：0否 1是

10．发病日期： 年 月 日 疾病名称： 11．本次发病前三个月是否发热：0否 1是 12．是否使用过退热药物：0否 1是 13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）

14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他 照看人受教育时间： 年

照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）

15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否 1是，发病人数： 人

16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否 1是，去医院日期： 年 月 日

就诊科室： 就诊原因： 四、标本采集及检测结果 1．是否采集标本：0否 1是

2．标本类型：①咽拭子 ②粪便 ③肛拭子 ④疱疹液 ⑤其他 3．检测结果：①EV71阳性 ②CoxA16阳性 ③其他肠道病毒阳性