地点 /否/不详）。 （四）发病前7天饮食（水）史：

1.外出就餐：有 □ ，时间 ，地点 ； 无 □；不详 □；

2.饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型 ，地点 。 五、实验室检测情况

1.是否采样，否 □，是□

1.标本类型可填写咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等2.如检测为阳性，填写具体病毒名称：EV71、CVA、CVB、ECHO或其他。

调查人_______________ 调查日期： 年 月 日