昆劳社险[2006]6号

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关于印发《昆山市基本医疗保险定点医疗机构

和定点零售药店检查考核办法》的通知

市社会保险基金管理中心，各医疗保险定点单位：

根据《昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法》等有关规定，为进一步加强和规范对各医疗保险定点单位的检查考核工作，我们制定了《昆山市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

昆山市劳动和社会保障局

二00六年二月二十二日

抄送：市卫生局、市药监局、市财政局

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昆山市基本医疗保险定点医疗机构

和定点零售药店检查考核办法

根据《昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法》及其相关配套文件，结合我市近年对定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点单位）管理的实际情况，修改制定本办法。

一、考核目的

为切实保障本市职工的基本医疗需求，加强对定点单位的管理，规范医疗服务行为，合理使用医疗保险基金，有效地控制医疗费用，促进定点单位健康、稳定地发展。

二、考核内容与方法

年度考核分日常检查和年终考核两部分，总分为100分，其中日常检查占50分，年终考核占50分。（检查考核具体内容和分值见附表）

1、社会保险基金管理中心根据定点单位日常检查内容评分表，负责对定点单位的日常检查。日常检查以专项检查与普查、明查与暗访相结合，每年对定点医院的检查不得少于3次，定点门诊医疗机构检查不得少于2次，定点零售药店检查不得少于3次（其中暗访不得少于2次），抽查门诊处方市级医院不少于总量的2%、其他医疗机构不少于总量的5%，抽查出院病历市级医院不少于总量的5%、其他医院不少于总量的10%。对检查考核中发现的问题发放《定点单位考核检查情况通知单》，以促进定点单位的及时整改。每项检

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查扣分分值不超过本项扣分上限。

2、劳动保障行政部门根据定点单位年终考核内容评分表，负责组织有关部门对定点医疗机构和定点零售药店进行年终考核，并根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总评分。

三、考核评分标准

年度考核总评分与费用结算挂钩。社会保险基金管理中心根据《昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法》的有关规定逐月预留应由医疗保险基金结付费用的5%，作为年度考核预留费用，待年度考核后，根据考核结果予以相应处理。

1、年度总评分在90分（含90分）以上的，将预留费用全部结付给定点医疗单位。

2、年度总评分在90分以下的，按如下规定扣减预留费用：

⑴定点医院每低1分扣减2%的预留费用；

⑵定点门诊医疗机构每低1分扣减3%的预留费用； ⑶定点零售药店每低1分扣减4%的预留费用。

3、总评分在70分以下的，除按规定扣减预留费用外，对该定点单位暂停定点资格，限期整改，并予以通报批评。

4、总评分低于60分的，除全额扣除预留费用外，并根据有关管理办法取消该单位定点资格。

5、定点单位在日常工作中严格管理，主动查处严重违规行为的，经核实在年度总评分中酌情予以奖励加分。

6、在平时检查考核中查实定点单位有以下严重违规行

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为的，扣除年度考核总评分的10分或20分，暂停医疗保险定点资格限期整改或取消定点资格。

⑴弄虚作假，伪造涂改门诊、住院病历，骗取医疗保险基金的；

⑵以药易药、以药易物，将自费项目冲减或串换成可报销项目的；

⑶使用或销售假冒伪劣药品的；

⑷采用不正当手段弄虚作假划卡结付的；

⑸为未取得定点资格的医疗机构或药店提供IC卡划卡服务的,或擅自扩大医疗保险定点科室的；

⑹私自将科室、诊室、药店柜台承包并提供划卡结付的； ⑺被卫生、药监部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证的；

⑻恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的； ⑼其它严重违反有关政策法规的行为。

四、本办法自2006年1月1日起执行。原昆劳社医

[2003]5号和昆医保[2004]2号文件同时废止。

附表1：定点医院日常检查内容评分表

附表2：定点门诊医疗机构日常检查内容评分表 附表3：定点药店日常检查内容评分表

附表4：定点医院年终考核内容评分表

附表5：定点门诊医疗机构年终考核内容评分表 附表6：定点药店年终考核内容评分表