道路货物运输经营 业户审验申请表 （201 年度）

门审验。

填报说明：本表由道路货物运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 一、申请人基本信息：

业户名称 负责人姓名 经济类型 业户地址 电话 邮编 经办人姓名 电话 手机号码

营业执照号 注册资本 万元 年营业收入 万元

在岗职工总人数 持从业资格证的驾驶员人数 现有营运车辆数 辆 分支机构 个 名称： 经营范围：(请在□打“√”，专用运输在□注明项别，大型物件运输注明级别（只

标注1个数），不注的视为无)

普通货运□ 专用运输：集装箱□ 冷藏保鲜□ 罐式□ 大型物件运输：一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 货运出租□

二、提供材料：

1、道路货物运输经营业户审验申请表（本表）； 2、经办人身份证明及其复印件和委托书； 3、《企业营业执照副本》及其复印件；

4、安全生产管理制度文本，包括安全生产责任制度、安全生产业务操作规程、安全生产监督检查制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度等；

5、道路运输经营许可证（副本）。 三、声明

我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》、《江苏省道路运输条例》、《苏州市道路运输条例》及其它有关道路货物运输法规、规章的规定。

负责人签名： 负责人职位： （盖 章）

年 月 日

1

道路货物运输从业人员信息表

注：填不下可另附表

分支机构信息表

2

道路货物运输经营 业户审验意见表

填表说明：本表由审验部门填写

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