高血压、糖尿病防治工作计划、幸福镇中心卫生院

幸福镇中心卫生院慢性病防治工作计划

（高血压、糖尿病）

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血

压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈

快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康

并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治

显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在卫生院，慢性病的

村卫生室预防是慢性病防治最有效的手段，村卫生室慢性病的

防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各村卫生室要

充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入做卫生

院考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”

的道路。根据县慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性

病防治工作计划。

一、工作目标

1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早

期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早

治率。

2、加强村卫生室高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、

糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我

管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

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3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知

识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，

控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

5、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立村卫生室居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于

40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗

记录及健康教育记录。

三、实施计划

对辖区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在辖

区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、高血压、糖尿病的管理

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立村卫生室居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗、村

卫生室免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高

血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡

并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实

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验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评

估，实行分级管理和随访，并填写《村卫生室高血压患者管理卡》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现

《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综

合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助

患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支

持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判

断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《村卫生室糖尿

病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者

出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情

稳定后再转回村卫生室继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自

我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（二）、高血压、糖尿病的检出及康复指导

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康

体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危

人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教

育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血

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压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（三）、村卫生室一般人群的健康促进

根据村卫生室管理人群的健康需求，在村卫生室广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

２、在村卫生室不定期举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、利用村卫生室居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

４、在村卫生室开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》全院及各村卫生室的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、考核指标

１、卫生室高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率； ２、各卫生室高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

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３、卫生室医务人员的培训及培训合格率；

４、卫生室人群高血压、糖尿病防治知识知晓率； ５、高血压、糖尿病患者生活方式改变率； ６、高血压、糖尿病控制率；

７、工作制度制定和实施情况；

８、各种活动的记录和归档情况。

2012年1月10日 幸福镇中心卫生院