上海市安全专用表格

说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

上海市安全专用表格

说明：每一个分包单位填报一份，相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

上海市安全专用表格

D—a3 施工单位特种作业人员报审表

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D—a4 施工组织设计（方案）报审表

说明：本表使用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。

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D—a5 危险性较大工程确认报审表

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D—a6工程名称 致

大型起重机械和自升式架设设施确认报审表编号

(监理单位) 根据施工组织设计(方案) ,现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报， 请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施的清 单。 大型起重机械和自升 式架设设施名称/型号 工程规模/数量 使用号房/部位 计划施工日期 自管或租赁

施工单位 项目经理 日 审查意见： 期

项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日 期

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D—a7工程名称 致

大型起重机械和自升式架设设施验收核查表编号 (监理单位) (大型起重机械

根据专项施工方案，用于 号房/部位的 /自升式架设设施)已检测合格，验收手续齐全，请予以审查。

附：①产品合格证 ②设备监管卡和上海市建设机械编号牌 ③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 ④建筑机械安装质量检测报告 ⑤建筑机械安装质量检测报告不合格项的整改合格资料 ⑥其他：

□ □ □ □ □ □

施工单位 项目经理 日 审查意见： 期

安全监理人员 日 审核意见： 期

项目监理机构 总监理工程师 日 期

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D—a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

上海市安全专用表格

D—a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表

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D—备案登记表

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D—a11 监理工程师通知回复单

上海市安全专用表格

D—a12 工程复工报审表

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D—b1 监理工作联系单

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D—b2 监理工程师通知单

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D—b3 工程暂停令

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D—b4 安全监理工作月报

工程名称

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