职称晋升-医学类2011年论文赏析

结扎肠系膜下动脉根部及淋巴廓清对直肠癌根治术的临床评价

作者：傅晓文 马雁 作者单位：甘肃兰州大学附属白银医院普外科，730900

【摘要】 目的：研究进展期直肠癌结扎肠系膜下动脉(IMA)根部和区域性淋巴廓清对患者生存率的影响。方法：分析行肠系膜下动脉根部结扎的D3式淋巴廓清术69例和同期行非根部结扎根治术直肠癌56例。结果：总的5年生存率为66.7%，明显高于非根部结扎的根治术者(48.2%)。结论：对下部直肠癌加行侧方及全直肠系膜切除术，尤其对pT3和pT4期患者，能提高患者5年生存率。

【关键词】 直肠癌 肠系膜下动脉 根部结扎 淋巴结廓清

资料与方法

收治行IMA根部结扎的D3式廓清术直肠癌患者69例(简称高位结扎组)，男33例，女36例，平均年龄64.9岁(33～89岁)。回顾性分析同期行根治性切除术，但非高位结扎IMA根部(结扎乙状结肠动脉或低位结扎IMA)的进展期直肠癌56例(简称低位结扎组)。

手术方法：高位结扎组均行D3式廓清术 ［1］即清扫第一群(N1)、第二群(N2)和第三群(N3)淋巴结。在廓清N3群淋巴结时，强调近腹主动脉行IMA根部结扎，近侧端切除结肠离肿瘤切缘距离≥20cm，均行侧方淋巴结清扫，Rb直肠癌行全直肠系膜切除术(即在肿瘤下缘不少于5cm处，切除及剥离由骶骨前筋膜脏层包裹直肠背侧和两侧的脂肪、血管和淋巴组织)。肿瘤浸润深度(pT)按UICC pTNM方法分类［2］。

结 果

行高位结扎组有淋巴结转移者31例，转移率为44.9%；取检淋巴结887个，有184个淋巴结转移，转移度为20.7%；平均每例清除淋巴结为12.8个。肠系膜下动脉根部淋巴结转移率：在IMA根部有淋巴结转移者8例(11.6%)。肿瘤浸润深度为pT3和pT4期直肠癌在IMA根部淋巴结转移率分别为11.4%和20.0%，明显高于pT1和pT2(P＜0.01)。见表1。表1 IMA根部淋巴结转移率与肿瘤不同浸润深度的关系转移率（略）

生存率：行IMA根部结扎的D3式淋巴廓清术其3年、5年生存率分别为78.3%、66.7%，明显高于低位结扎组3年、5年生存率(69.6%、48.2%)。

讨 论

直肠区域淋巴管与血管伴行，其径路从肠壁内末梢淋巴管至肠管旁淋巴结(N1)，或至直肠系膜(N2)、系膜下血管根部及近腹主动脉前区域淋巴结(N3)，甚至向侧方和骶骨前筋膜构成淋巴引流。根据直肠癌淋巴结转移规律［3］，对IMA高位结扎有其解剖基础。本研究显示IMA根部有淋巴结转者5年生存率为37.5%，明显低于无淋巴结转者(70.5%)；而行IMA

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根部结扎的D3式淋巴廓清术5年生存率为66.7%，明显高于低位结扎组(48.2%)(P＜0.05)。因此，对进展期直肠癌须行IMA根部结扎和相应区域性淋巴结清扫，尤其对pT3和pT4期直肠癌，避免过多遗留直肠系膜，以使淋巴结清除的彻底性。

把TME原则应用到低位直肠癌根治术中，远端肠段可切除2～3cm，而肿瘤平面以下直肠系膜切除要求不少于5cm，对根治性手术显得更为重要。

【参考文献】

1 黄伟民,孙团起.直肠癌术后复发在手术.中国实用外科杂志,2002:103-105.

2 郁宝铭.直肠癌手术的变迁.大肠肛门病外科杂志,2001:1-3.

3 Hida J,Yasutomi M,Maruyama T,et al.Lymph node metastases detected in the mesorectum distal to carcinoma of the rectum by the clearing method:Justification of total mesorectal excision.Am Coll Surg,1997,184(6):584-588.

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