特种设备安装改造维修告知书

施工单位： （加盖公章） 告知书编号：

注：1、告知书按每台设备填写，一式二份，如设备数量超过3台或多条压力管道时，可填写一页告知书并附《特种设备安装改造维修告知汇总表》一式二份（告知书上的设备信息栏填写“见汇总表”，告知书填写的内容不可以涂改，但可以正反面打印。2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。3、告知后施工前，施工单位应及时向检验机构申请监督检验，电话：0762-3313221。

填写说明（此页不用打印）

告知书编号：由施工单位自行编制，在同一施工单位不能有重复； 设备名称：按产品合格证填写，压力管道按介质填写，如：蒸汽管道；

型号（参数）：按产品合格证填写，压力管道按“Φ108*4.0*29M”填写；

设备代码：按产品合格证填写，产品合格证上没有的按照《特种设备目录》填写；

产品编号：即制造编号或出厂编号，按产品合格证填写； 设备地点：是指设备在使用单位内的具体地点，如：XX车间XX 生产线，若设备所在地非使用单位注册地址则应加填设备的详细 地址，如：河源市高新区科技五路1号；

安装改造维修日期：按照 XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX 日填写；

联系人：施工单位联系人填写施工现场的负责人；

电话：需同时填写固定电话和手机号码，外市固定电话需加区号； 使用单位全称：按营业执照、组织机构代码证填写，个人的则填写全名；

组织机构代码：按组织机构代码证填写，有营业执照但无组织机构代码证的填营业执照编号，个人的则填身份证编号； 地址：按营业执照、组织机构代码证填写，使用单位为个人的则填设备的具体地址。