临床吞咽功能评估记录表

临床吞咽功能评估记录表

姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：

临床诊断： 影像学诊断： 发病日期：

主观资料(S)：

诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________ 既往言语语言病理治疗___________________________________________ 疼痛报告_______________________ _____________________________

既往的疾病史：

□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 □胃食管反流性疾病 □哽噎感

□短暂性缺血发作，脑血管意外

□其它神经疾病□认知障碍

□手术史□化疗/放疗

□误吸/吸入性肺炎

□气管套管存在或其它影响吞咽的情况□其它

病人的主诉：________________________________________________ 目前影响吞咽功能的药物使用情况______________________________________ __□无/有

症状的发生:□突然 □逐渐：开始___________接着___________ 症状：□进食固体差 □进食液体差 □疲劳时差 □口腔期出现症状 □导致体重减轻 □其它

客观资料(O):

意识水平：清醒 嗜睡 昏迷

认知－语言情况：□需更进一步评估 □不需评估

口腔/颜面检查

呕吐： 咳嗽：

咳嗽反应时间： 清嗓：

清嗓反应时间： 声音质量： 唇运动：

□ 完整 □ 强烈 □ 马上 □ 强烈 □ 马上 □ 沙哑

□ 流涎a b c d e □ 唇拢a b c d e

下颌运动: 舌运动:

□ 下垂a b c d e □ 伸舌a b c d e □ 摆左a b c d e

软腭运动: 语言:

□ 提升a b c d e □ 构音障碍

□ 咀嚼运动a b c d e □ 舔上唇a b c d e □ 摆右a b c d e □ 咽反射a b c d e □ 失语症

□舔下唇a b c d e

□ 缺失 □ 弱 □ 推迟 □ 弱 □ 推迟 □ 带呼吸声 □ 唇缩a b c d e

□ 缺失 □ 缺失 □ 湿润

□ 鼓腮a b c d e

食物选择：

进食场所： 进食体位： 帮助方式： 食物选择：

一口量（ml）： 食物放入位置： 吞咽模式： 吞咽时间： 吞咽动作： 喉活动度： 咳嗽力量： 口腔残留/量： 食物返流： 呛咳： 咽部残留感：

躯干位置

□冰块 无需检查/正常范围/损伤 □水 无需检查/正常范围/损伤 □浓汤 无需检查/正常范围/损伤 □固体 无需检查/正常范围/损伤 □稠的液体 无需检查/正常范围/损伤 □混合物 无需检查/正常范围/损伤

头部位置

记录（请描述）_ __________ 记录（请描述）记录（请描述）记录（请描述）记录（请描述）记录（请描述）

吞咽后声音的变化： 咳出的痰中是否带有所进食的食物： 饮水试验： 吞咽障碍的分级：

□Ⅰ □Ⅰ

□Ⅱ □Ⅱ

□Ⅲ □Ⅲ

□Ⅳ □Ⅳ

□Ⅴ □Ⅴ

评估(A):

□病人没有临床误吸的症状或体征 □病人存在明确的临床误吸体征

□病人存在（□严重 □中等 □轻微）的口腔期吞咽困难 □病人存在（□严重 □中等 □轻微）的咽腔期吞咽困难 □其它：预后（选一项）: □很好 □好 □一般 □差 影响因素：

计划(P)：

1．□ 不能经口进食，改变营养方式：□ 不能经口进食, 需进行进一步检查：□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES) □改良的吞咽造影检查(MBSS)

□ 不能经口进食, 在____天内重复的临床评估

□ 能经口进食以下食物：□冰块 □水 □浓汤 □稠的液体 □混合物 2． □ 需要进行吞咽治疗________次/周，持续周， 目标如下： □ 增加口腔吞咽的运动功能

□ 增加病人吞咽过程中的气道保护功能 □ 增加咽的功能

□ 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧

□ 其它：________________________________________________________ 3．病人及其照顾者的教育：□根据治疗提供了建议与教育 □其它：

治疗师签名：______ _ 日期：______ _