儿科住院病历格式

住院病历

姓名：

性别：

年龄：

婚姻：

职业：

单位或住址：

籍贯： 民族： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 可靠程度：

主诉：

现病史：

既往史：

系统回顾：呼吸系统，循环系统，消化系统，泌尿生殖系统，血液系统，内分泌及代谢，运动骨骼系统，神经系统

个人史：

出生史（系GP，足月顺产儿。生后无窒息。出生体重。。。新生儿期未见异常。） 喂养史（人工/母乳喂养。按时添加辅食。无挑食。）

生长发育史（抬头，翻身，现年级，成绩一般。）

月经史（青春期女孩儿或与内分泌有关的写）

预防接种史

家族史：父母年龄，体健否，非近亲结婚。否认家族类似病患者及遗传病史。母亲孕育史（孕期平顺）。同胞情况（一姐10岁，体健）

体格检查

体温，脉搏，呼吸，血压。（体长，体重，头围）

一般情况：发育，营养，体型体位姿势，表情，神志语言，面色，步态。（抱入病房） 皮肤：

淋巴结：

头部及其器官：（头）眼，耳，鼻，口（唇及口腔）。

颈部：

胸部：肺（视触叩听），心（视触叩听+血管[动脉搏动，血管杂音。周围血管征，四肢血压比较]），腹部（视触叩听）。

肛门及生殖器：

脊柱四肢：

神经系统：

专科查体

辅助检查

时间（医院）：

常规，血液，其他，影响

病历摘要

入院诊断