时间：2025-05-02
人民调解口头协议登记表
编号：
当事人姓名性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实，争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章）
年月日
备注：此表由人民调解员会填写
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