冠心病的诊断、治疗—李艳芳

冠心病的诊断与治疗首都医科大学附属安贞医院 李艳芳

冠心病(coronary atheroscleroticheart disease):指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或 (和)因冠状动脉功能性改变(痉挛或心肌桥压 迫),或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求 失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统

称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease,CHD),简称冠心病。

冠心病的临床分型 稳定型心绞痛(Stable angina) 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS) 特殊类型冠心病

胸痛患者病史的采集 既往史

心绞痛发作、心肌梗死、PCI、冠脉搭桥 家族史 早发的冠心病家族史(男性<65岁，女性<55岁) 危险因素 吸烟及生活方式、高血压、血脂、心脑血管疾病 和外周血管疾病、主动脉夹层

稳定性心绞痛即典型的劳力性心绞痛，冠状动脉病变为稳

定的粥样硬化斑块，造成冠状动脉至少一支主要分支管腔50%以上的狭窄，在心肌负荷

增加时，因心肌耗氧量增加，冠脉血流不能满足心肌代谢需要，导致心肌缺血而发生心

绞痛。

心绞痛的诱发因素及缓解方式诱发因素 用力 情绪激动 寒冷 饱餐

缓解方式 休息 舌下含服硝酸甘油

临床表现 典型症状疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范围：手掌大小或拳头大小 疼痛性质：紧缩感、压榨感、压迫感、烧灼 感、窒息感、沉重感，胸闷、气短 持续时间：阵发性发作，持续数分钟，一般不 超过10-20分钟

临床表现 不典型症状疼痛部位在下颌部、背部、左肩部或上腹部

临床表现 体征无明显特征，有时在发作时可有第四心音 或轻微的收缩期杂音

劳力型心绞痛分级标准(加拿大) Ⅰ级：日常活动无发作，剧烈、速度快或长时间体力活动或运动时发作 Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发作在快步、餐后、寒 冷中行走或情绪波动后 Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发作在平路、常速行走 时 Ⅳ级：轻微活动即可诱发心绞痛，不能做任何体力活动， 但休息时无发作

X综合征的特点 定义

(微血管心绞痛)

患者在运动时出现心绞痛或类似心绞痛的症 状，运动试验显示ST段压低，但冠状动脉造 影正常或无明显狭窄 应用β 受体阻滞剂可使部分病人的症状得到 改善

无症状性心肌缺血 12导联心电图中相邻两个或两个以上导联有 ST段下移≥0.1mV; 在心电图有上述改变的情况下，立即含服一 片硝酸甘油，15分钟后重复做心电图，有动 态改变。

冠心病的辅助检查 实验室检查

血常规、空腹血糖、空腹血脂 心电图(12导联) 动态心电图

心电图运动负荷实验 超声心动图 胸部X线 核素心肌灌注显像 冠状动脉多层CT 冠状动脉造影

血 液

--乳糜微粒 ----VLDL ----IDL ----LDL ----HDL

冠心病的辅助检查转向上级医院开展的检查1. 心电图运动负荷试验

适应症： 怀疑血管痉挛性心绞痛 无症状性心肌缺血 慢性稳定性心绞痛患者预测预后，评价治疗效果 有心绞痛症状伴有年龄、性别危险因素

冠心病的辅助检查禁忌症： 完全性左束支传导阻滞

心力衰竭 不稳定性心绞痛

静息心电图ST段下移>1mm 预激综合征 室性起搏心律 正在服用地高辛

冠心病的辅助检查2. 核素心肌灌注显像 药物负荷(腺苷、潘生丁)核素心肌灌注显像对冠心病诊断 的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病 变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者 不必冠造 运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供 重要的预后信息； 正电子发射计算机断层显像(PET)对于冠心病的诊断具有较 高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及