外科病人代谢与营养支持

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外科病人代谢与营养支持

第十二章 外科病人与营养支持

营养是机体生存、修复组织、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质基础，是活动的能量源和康复不可缺少的条件。营养缺乏所致的营养不良，不仅有蛋白的大量缺失，免疫功能也受到影响，同时激素、酶类的产生异常，使机体抵御能力下降，对再次应激的反应性减弱。所以，要了解创伤、感染和疾病的生化、代谢反映，营养与机体防御机制的关系和治疗反映知识。

第一节.饥饿、创伤与感染的代谢改变

一、饥饿时的代谢改变： 1. 短期（24-74小时）

（1） 应用储备的糖原（仅维持12-24小时）

大部分葡萄糖为中枢神经系统（脑、肾髓细胞、白细胞）所用，完全氧化成CO2与H2O

（2） 从骨骼肌分解出的氨基酸经糖异生而获得糖元（24小时后） （3） 脂肪分解成甘油与脂肪酸，蛋白质仍是早期饥饿时血糖的主

要来源。

（4） 组织中葡萄糖的利用降低。

心肌、骨骼肌、肾皮质等组织、摄取和氧化脂肪酸和酮体增多，可减少对葡萄糖的摄取和利用。 2. 长期（5-7天以后）

（1） 分解储备的脂肪作为能量的主要来源。

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（2） 肌肉蛋白质继续分解成氨基酸，并在肝内脱氨转变成葡萄

糖，为脑提供能量。

（3） 甘油三酯水解为游离脂肪酸与甘油。

（4） 游离脂肪酸的25%在肝氧化产生酮体，为周围组织提供能

量，其后，脑也以酮体作为能量。酮体的产生是适应长期饥饿的重要环节。

（5） 血中酮体增高还可减少肌肉蛋白质的分解。 （6） 肾的糖异生作用明显增强。

（7） 肌肉释出的谷氨酰胺进入肠粘膜的数量减少，被肾摄取的量

增多，并通过糖异生作用而合成葡萄糖。

二、手术或创伤后的代谢改变：

1. 多种激素的分泌增加 2. 脂肪水解增加 3. 葡萄糖耐量降低 三、感染引起的代谢改变：

1. 感染引起的代谢改变，受很多因素的影响，反应比较复杂。 2. 感染早期，特别是阴性杆菌感染时，有明显的神经内分泌反应，出现高糖血症、胰岛素阻抗、甘油三酯升高、游离脂肪酸不适当地增加、酮体和乳酸及丙酮酸增加、糖耐量下降。 3. 感染时，血浆氨基酸浓度降低 4. 感染时，血液循环中蛋白质量的下降 5. 感染时，脂肪水解加速

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6. 严重感染时，出现自身消耗现象。

第二节.营养状态的测定

评价病人的营养状态，是营养支持的第一步，是考察营养治疗效果的依据，身体由脂肪、细胞外总体与细胞内总体三部分组成，评价参数为真实地反映这些部分的变化，分为病史与检测两个部分。 一、病史部分：

体重的变化，食欲、胃肠道吸收功能、以往的身体情况、病人从事的工作性质。 二、检测部分： 1. 人体测量

（1） 身高与体重 可估算营养需要量或评定营养状态。 （2） 肱三头肌皮肤褶皱厚度 机体脂肪储存情况 （3） 上臂中点肌肉周径 代表机体肌肉储存情况 2. 实验室参数

（1） 内脏蛋白质状况 是主要的营养指标之一

（2） 免疫功能测定 总淋巴细胞计数的变化及延迟型超敏皮肤

试验

3. 氮平衡测定

是估算营养支持效果的一种方法 4. 体质分析测定

测定身体各组成部分的比例是否正常，可精确的判断病人的营养

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状况是否正常。 三、营养状态的评价： 1. 蛋白质营养不良

分解代谢增强、营养素摄取量不足，临床上易忽视 2. 蛋白质营养不良

逐渐消耗肌肉与皮下脂肪，体重下降，TSF、Auc下降，血清蛋白质维持正常。

3. 混合型营养不良 是一种非常严重、危及生命的营养不良 临床上以体重在3个月以内下降10%以上，血清清蛋白低于30g/L，血红蛋白低于80g/L，淋巴细胞计数低于1.5×109/L。 四、营养需要量：

临床应用中，常按Harris-Benedict公式计算基础能量的消耗量。 维持量：成年人每日需要的热量与氮量

在手术（创伤）或感染时，一般可按以下原则：热量125-146kl/（kg·d），其中40%由脂肪供给，蛋白质1.5-2.0g/（kg·d）， 热氮比418kJ：l

应激病人的营养支持的策略仍是有待深入研究的课题

第三节.围手术期病人的营养支持

一、手术前营养支持：

1. 复杂手术的，慢性消耗性疾病病人已有营养不良。

2. 体重3个月以内下降10%以上或在6个月内下降15%以上，

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血清清蛋白在35g/L以上。 3. 胃肠道肿瘤等病人。

4. 营养支持的时间宜在7-10天。 二、术后营养支持：

1. 术前因营养不良曾给予营养支持，术后需继续给予，直至能恢复口服饮食。

2. 术前有营养不良，但因某些原因而未进行营养支持，术后短期内又不能获得足够的营养。

3. 术后发生并发症如肠瘘、严重感染、胃肠功能障碍等。 三、营养支持的时间：

1. 术前最短营养支持时间，一般在7-14天。

2. 判断营养支持的有效指标，清蛋白、前蛋白、转铁蛋白，单纯的体重增加不作为指标。

第四节.营养支持方法

一、分类： 1. 胃肠外营养 2. 胃肠内营养 二、胃肠外营养：

1. 定义：指经静脉、动静脉导管（肾衰病人透析用）、肌肉、皮下导管途径补充全部或部分营养。 2. 胃肠外用的营养物质：

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碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素、电解质和微量元素 3. 营养液配方：

① 脂肪乳剂+葡萄糖+氨基酸 ② 葡萄糖+氨基酸 4. 胃肠外营养的并发症： 分类：与导管有关，代谢紊乱 5. 监测：

指标：体温、脉搏、呼吸与血压；尿糖与尿酮；体液的出入量并使之保持平衡；体重；血清电解质、尿素氮与葡萄糖，以及肝脏功能等。 三、胃肠内营养：

1. 定义：是指从胃肠道给予营养，包括口服、鼻胃管、胃造口等。 2. 分类：①要素食②配方膳（非要素膳） 四、营养支持方案的选择： 条件：

1. 是否可应用胃肠道营养 2. 需要进行营养支持时间的长短 3. 是否能经周围静脉输注营养物质 原则：

1. 胃肠内营养与胃肠外营养之间优先选用胃肠内营养。 2. 周围静脉与中心静脉之间应优先选用周围静脉。 3. 胃肠营养不足时，可用肠外营养加强。

4. 需要的营养量较高或期望短时间内改善营养状况时，可用胃肠外营养。

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小 结

充分了解机体的正常代谢及饥饿创伤引起的代谢变化。掌握肠内营养（EN）和肠外营养（PN）的使用方法和并发症。外科病人营养代谢的重要性。 思考题

1.营养支持与治疗疾病有何关系？ 2.如何给予病人合理营养支持？ 3.完全胃肠道外营养的并发症？