“挑战杯”大学生课外学术科技作品竞赛作品申(3)

A1．申报者情况（个人项目）

申 报 者 情 况

姓 名 性别 出生年月

学校全称 专 业

现学历 年级 学制 年 入学时间 作品全称

毕业论文题目

通讯地址

邮政编码

电话

指导教师情 况

姓名 专业 单位及电话

职称

合

作

者

情

况

姓 名 性别 年龄 学历 所在单位

资 格 认 定

学校学籍管理部

门意见

是否为20xx年6月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、

非在职的各类高等院校学生（含专科生、本科生和研究生）。

□是 □否

若是，其学号为： （部门盖章）

20xx 年 月 日

院系负责人或导

师意见

本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果

□是 □否

负责人签名 ：

20xx 年 月 日 说明：

1．必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏内必须填写个人作品的第一作者（承

担申报作品60%以上的工作者）；

2．本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。

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