餐饮服务许可申请书范本(3)

申请人 地址 经济性质 电话 邮箱 法定代表人 负责人 业主 委托代理人 职工人数 就餐座位数 300 座(个体工商户填写此 栏)

江西 XXX 大酒店有限公司 南昌市北京西路 XX 号 有限责任公司 固定资产(万元) 传真 其他联系方式 法定代表人手机 负责人手机 业主手机 委托代理人手机 应体检人数 加工经营场所面 1000 平方米 积 500 万元

申请许可项目：(请根据本单位的实际情况进行选择) 类型：□特大型餐馆；√大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□ 小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； √中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； √含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他：

附申报资料 页数 序号 资料名称

□1.名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件); □2.法定代表人(负责人或者业主)的身份证明(复印件); □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证或租赁协议等); □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； □

7.保证食品安全的规章制度； □8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □9.生活饮用水安全检测报告； □10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □11.关键环节食品加工规程； □12.食品安全突发事件应急处置预案； □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张； □14.与规模相适应的配送设备设施； □15.不属于被限定人员的说明资料； □16.委托代理人的身份证复印件及委托书； □17.其他资料：□菜谱；□餐饮服务食品安全承诺书；□其他。

从业人员名单序号 姓名 年龄

(请电脑打印)职务或岗位 学历及专业 备注

食品安全设施清单： 以下内容为举例说明，请根据本单位实情填写) 食品安全设施清单： 以下内容为举例说明，请根据本单位实情填写) 清单 (序号 名称 数量 位置 备注

1 2 3 4 5 6 7 8

消毒柜 保洁柜 紫外灯 冷柜 灭蝇灯防鼠设施(具体说明)

3 6 2 3 10

消毒间 消毒间 凉菜间、预进间 食品处理区 大厅、食品处理区

洗手池 配盖废弃物桶

3 4

切配间、烹饪间 废弃物存放区 保证申明

申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之 处，本人(单位)愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人(签名): 法定代表人(负责人或业主)(签字): 章)年 月 日

(有公章，请盖公