西安市城填职工门诊慢性病复审申请表

时间:2025-07-11

西安城镇职工门诊慢性病复审申请表单位名称 姓 名 个人编码 身份证号 单位编码 性别 年龄 申报病种 (公章) 初次认定年份

注:1表格右上方必须加盖单位公章. 2医保编码作为系统录入唯一标识必须准确.

西安城镇职工门诊慢性病复审申请表

单位名称

单位编码(公章)

注:1表格右上方必须加盖单位公章.

  2医保编码作为系统录入唯一标识必须准确.

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