跌倒坠床评估表

0000医院跌倒/坠床风险评估表科室： 住院号： 评估项目 病情无异常 躁动不安 烦躁 神经精神 谵妄 状况 嗜睡 模糊 老年痴呆 能够自理 生活自理 需他人协助 能力 不能自理 65~70 年龄(岁) 70~80 >80 感觉 视觉、听觉异常 自行行走正常可持续30分钟 以上 运动能力 需借物或他人搀扶 检查正常自行行走时间短暂 身体状况 肢体障碍 体位性低血压 正常 面容与 表情 急性病面容 慢性病面容 贫血面容 正常 食欲 欠佳 差 厌食 无 疾病、手 大手术后30d内 术、药物 患有颈椎病、消耗性疾病 情况 长期使用安眠药、镇静药、 降压药、降糖药 其他危险 无 因素 皮肤感觉异常

床号： 诊断：

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性别： 入院/转院日期：

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分值0 1 4 2 1 1 2 0 1 2 1 2 3 1 0 1 2 2 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1

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科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 岁住院号： 诊断： 入院/转院日期：