脑卒中鼻饲患者营养评估及护理研究进展(2)

高和体重，可通过测量患者肱三头肌皮褶厚度（ triceps skin fold thickness，TSF）、健侧上臂中部肌围（arm muscle circumference，AMC）、血红蛋白（ hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（ albumin，ALB）、血清前白蛋白（prealbumin，PA ）来评估患者的营养状况［6］。

2 营养护理

2.1 营养制剂选择

临床营养师根据患者总能量的消耗、基础代谢率，运用斯科菲尔德方程计算每天的标准摄入量［7］，同时通过每天饮食记录及患者病情变化修改饮食配方。目前，国内使用较多的营养剂包括高蛋白肠内营养制剂、糖尿病专用肠内营养制剂等。标准营养配方可减少高钠血症、低钠血症、低钾血症，平衡电解质紊乱［8］。但其碳水化合物比例较大（约 50%～55%），脂肪较少（约 30%），仅含有少量或不含有膳食纤维，易引起餐后血糖骤然上升［9］。脑血管病患者往往合并糖尿病，在危重症患者中即使既往无糖尿病病史，在机体应激状态下也会出现血糖升高，急性脑卒中患者应激

性高血糖的发生率明显增高（20%～50%）［10］。针

对高血糖患者临床上出现了糖尿病特异性肠内营养制剂，该制剂糖类约占总热量的 40%～45%，脂肪约占总热量的 45%～50%。糖类中 40%～45%的热量由膳食纤维提供，该制剂可控制餐后血糖浓度，保护肠黏膜结构完整性及屏障功能［11］。王姮等［12］在研究患者应用高单不饱和脂肪酸糖尿病专用剂型虽然能较好地控制血糖，但低蛋白血症出现早，有必要改进糖尿病专用剂型的蛋白及脂肪组成比例，以保证糖尿病患者处于应激状况下的能量需求。总之，合理、有效地选择营养制剂，可维持良好的代谢状况，改善患者的营养状况，维持人体所需各种营养成份的平衡，促进脑卒中患者的预后。2.2 并发症的护理

2.2.1 鼻饲置管放置不当 鼻饲置管护理在脑卒中患者中起关键作用，如果置管位置不正确，可引起并发症甚至死亡。临床中常见的鼻饲置管不当主要包括鼻饲置管失败和意外脱落。前者由于缺少吞咽动作的配合及经常伴有舌后坠，坠向后方

的舌根堵塞了口咽部通道，插入胃管难度较大，易使胃管盘在口腔或折在口咽部。后者主要由于脑卒中患者意识不清楚或护士操作不当。安全、快速、准确置管，可及时为患者提供充足营养。通过X线定位，是目前放置鼻胃管的金标准［13］。通过pH测定酸碱度是临床常用方法［14］，4＜pH＜5可确定鼻胃管位置，pH＜4会增加假阴性率，pH﹥5不能观察肺、食管、胃的位置。Meyer等［15］研究碳酸波形图结合上腹部听诊确定鼻饲管的位置，可避免X线辐射。此外，还可通过血气分析、电磁跟踪确定鼻饲管的位置［14］。贾秀萍等［16］研究发现，聚氨酯鼻饲管较硅胶鼻饲管更适用于脑卒中吞咽功能障碍患者，其置管一次成功率高，置管时间短，患者耐受性好。针对鼻饲管脱落现象，套管与鼻饲管二者制成一体跨耳后管型系带改制成按扣式或封扣式会使固定更加牢固、舒适，减少鼻饲管脱出及皮肤过敏的发生率［17］。对胶布过敏的患者改变传统的胃管固定方法，用一小段止血带和气管带将胃管固定在脑后，避免胶布过敏，又减少意外脱落的机会［18］。

2.2.2 胃潴留 严重脑卒中时，由于中枢神经系统功能障碍，影响迷走神经对胃运动的调节，鼻饲量过多可刺激十二指肠壁上的脂肪和渗透压感受器，通过肠胃反射，抑制胃排空运动；加之脑卒中使下丘脑调节失衡，血管收缩引起胃肠道黏膜缺血、缺氧，影响胃肠道的正常消化功能，均可引起胃潴留［19］。胃潴留标准按照《神经系统疾病肠内营养支持操作规范》中，胃残余量24h﹥ 100mL表明存在胃潴留，24h＜100mL或未见潴留为无胃潴留发生［20］。胃残余量计算法可通过胃内容物测量折射法，用数学方程计算胃内容物的浓度，评估胃残余量［21］。

2006 年危重患者营养支持指导意见认为［22］，营养液的输注应注意持续、匀速，避免血糖波动，也可避免因一次性灌入过多的营养液而引起返流和误吸，定期胃管抽吸和检查有无明显腹胀，以了解患者有无胃潴留，必要时行胃肠减压。荟萃分析证实［21］，增加鼻胃管插入长度后食物直接刺激幽门部，可促进体液调节，减少胃潴留发生。患者发生胃潴留时，可使用促胃动力药缓解，最常见的促胃动力药有甲氧氯普胺。升高血浆胆囊收缩素