下颌骨骨折教学查房蒋顺林

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病史简介 患者杨闯1312231,男，24岁安徽省枞阳县 人，因面部殴打伤一天伴肿疼于2013年7月10 号下午4点入院，T:36.9.P:82次/分。R:20 次/分.血压125/80mmhg.神志清楚，面部无 歪斜，左下颌面部见裂口，主诉左下颌疼痛，诊 断为左下颌骨骨折，医嘱抗炎补充维生素促进骨 骼愈合等对症处理。

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下颌骨是颌面部体积最大、位置较突出的骨骼， 容易遭受损伤，无论在平时或战时，其损伤的发 生率均较高，居颌面骨骨折的首位。据国内外有 关资料统计，下颌骨骨折的发生率占颌面损伤总 数的25%~...更多>>

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病因 下颌骨骨折的伤因，平时以交通事故和工伤为多， 其他还有跌伤、打击伤等。战时则以弹片伤和枪 弹伤为主，也有一些非火器伤。 下颌骨骨折的伤型与伤因有关，下颌骨非火器性 骨折以线型骨折为主，单发骨折多于双发或多发 骨折；火器性下颌骨折则以粉碎性骨折为主，也 有洞穿型骨折和线型骨折。

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下颌骨是构成面部下1/3的主要骨骼，也是头面部惟一能活动的骨 骼。 下颌骨的骨质较致密，骨密质厚而坚硬，尤其是体部的下缘更 厚，是下颌骨最坚实的部分。体部在正中处形成颏正中联合。 下颌骨髁状突是下颌骨主要的生长中心，该部如在儿童期受到 损伤或破坏，将导致下颌骨的发育障碍。髁状突颈部是髁状突头部 下方较细的部分，在下颌骨外伤中，常被间接力量的冲击而发生骨 折。 下牙槽神经、血管束经下颌孔进入下颌骨内，沿下颌管向下前 延伸。下颌骨因骨质致密，血运比上颌骨差，因此损伤后并发骨髓 炎的机会比上颌骨多，而且严重；骨折的愈合也较慢。

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颌骨上附着的肌较多，主要有两组强大的咀嚼肌 附着。咬肌、颞肌和翼内肌构成升颌肌群；颏舌 骨肌、下颌舌骨肌和二腹肌前腹构成降颌肌群。 当下颌骨发生骨折时，各肌的牵引力，失去相互 平衡状态，骨折段将循着所附着肌的牵引方向而 发生移位，造成牙咬合错乱和咀嚼障碍，甚至阻 塞呼吸道，发生呼吸困难。下颌骨正常位置的维 持依赖于升颌肌群和降颌肌群的肌力平衡，而这 种平衡，又依赖于下颌骨的完整性。一个完整的 下颌骨，就像一根杠杆，升、降肌群作用于杠杆 的不同部位而达到一个动态的平衡，使下颌骨能 行使正常的开、闭口及侧方运动等功能。一旦杠 杆折断，力的平衡破坏，骨折片移位将不可避免。 Company Logo

升颌肌群包括咬肌、翼内肌、颞肌。附着于下

颌 升支，收缩时使下颌骨上移。降颌肌群主要是： 颏舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌前腹，附着于下 颌体部，收缩时下降下颌。各肌在下颌骨上的附 着及走行方向(图3,4)。 下颌骨呈马蹄形，有一弯曲的水平部(下颌 体部)和两侧的垂直部(升支部)两骨段之间的角 度大，当下颌骨体部外侧受到打击，容易造成下 颌体与下颌角同时骨折。Company Logo

蹄形的下颌骨，也使其受力后容易产生过度的屈 曲而折断。 下颌髁突颈是下颌骨最薄弱的部位。髁状突 位于颅底关节窝内，再加上髁突颈以上包裹于关 节囊内，使髁突相对固定。当下颌骨颏部正中受 到向后上方的外力打击，升支向后上方移位，而 髁突因颅底阻挡位置相对恒定，造成髁突与升支 之间的非同步移位而致髁颈折断。当下颌颏孔区 或升支部遭受侧向暴力后，升支将沿侧向力方向 水平移位而髁突受关节窝阻挡，不能随之移动而 折断。Company Logo

下颌骨是颌面部惟一能活动的骨骼，当遭受外力 后，容易沿外力方向移位，而髁突受关节窝限制 移位小，一个较小的打击力也容易间接造成一侧 甚至双侧髁突颈的骨折。髁突颈骨折是下颌骨骨 折最常见的部位之一。 髁突颈骨折多因间接暴力所致。有时，下颌 骨遭受直接暴力打击的部位并未造成骨折，却因 力的传导造成髁突骨折。

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下颌骨骨折时直接损伤与间接损伤并存，呈多发性骨折， 容易漏诊。 下颌骨体上的牙，在骨折后绝大多数均随骨折段移 位而致程度不同的咬合紊乱，大多数错将严重影响伤者 的咀嚼效率。部分伤者因后牙早接触，前牙开而不能闭 口，因此语言、吞咽均受影响。 下颌骨骨折的部位常与受打击的部位有关。如大多 数髁状突颈部骨折是由于颏部受打撞引起的；而下颌骨 体部和角部骨折，则常为该部直接受外力所致。 火器性下颌骨损伤的部位与弹丸、弹片击中的部位 关系更为密切，不一定与下颌骨本身的薄弱部位有关Company Logo

症状体征 1.下颌骨骨折的临床分类

(1)按骨折性质分类：①青枝骨折：骨质弯曲折裂，但仍保持其连续性。小儿下颌骨损伤有时发生此类骨折。 ②闭合性骨折：单纯线状骨折且无皮肤、软组织伤口与其相通者。 ③开放性骨折：骨折同时有皮肤、软组织伤口，并与骨折处相通。 ④复杂性骨折：多方向骨折，同时与周围软组织伤口相通。 ⑤粉碎性骨折：骨折部骨质断裂成许多大小不等的碎片。 ⑥嵌叠性骨折：骨折断端移位后，互相重叠、嵌塞。 ⑦洞穿性骨

折：骨折部骨质有洞穿性缺损(图5)。

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(2)按骨折发生部位分类：下颌骨骨折可按其发生的部位 分类，如颏中缝区骨折、尖牙区骨折、颏孔区骨折、下 颌角区骨折、升支部骨折、髁突颈部骨折和喙状突骨折 等。 (3)按骨折段有无牙存留分类： ①骨折线两侧骨折段上均有牙存留，可以利用牙作 结扎固定，恢复咬合关系者。

②骨折线两侧骨折段上，仅一侧有牙存留，另一侧 无牙。这一类型骨折可以利用一侧牙作颌间固定，或利 用一侧牙作夹板，以固定无牙侧的骨折段。 ③骨折线两侧都无牙存留(图6)。Company Logo

2.下颌骨骨折时除会发生一般外伤骨折所具有软组织肿 胀、疼痛、出血和功能障碍等症状和体征外，由于下颌 骨的解剖生理特点，骨折时又有一些特殊的临床表现。 (1)骨折段移位：下颌骨骨折后，有多种因素可以影 响骨折段的移位，其中以咀嚼肌对颌骨的牵拉为主要原 因，其他因素还有外力的方向、骨折的部位、骨折线的 方向和骨折段上是否有牙存留等。不同部位骨折后的移 位情况是不相同的。 ①颏部骨折：下颌骨正中颏部骨折，可以是单发的、 双发的线形骨折或粉碎性骨折。在单发的正中颏部线形 骨折时，由于骨折线两侧肌的牵拉力量相等，方向相对， 常无明显移位或不发生移位(图7)。Company Logo

如为颏部双发骨折，两骨折线之间的颏骨折段可 因颏舌骨肌、颏舌肌、下颌舌骨肌和二腹肌前腹 的牵拉，而向后下移位(图8)。

如为颏部粉碎性骨折或伴有骨质缺损，则两 侧骨折段由于下颌舌骨肌的牵引，而向中线方向 移位，使下颌骨前端变窄(图9)。后两种情况，都可使舌后退，有引起呼吸困 难，甚至发生窒息的可能，应特别注意。Company Logo

②颏孔区骨折：颏孔区骨折后，相当于将下颌 骨分成大小不等的前后两段。前段骨折段与健侧 下颌骨保持连续性，由于受降颌肌群的牵拉，向 下、后方移位，同时也受对侧翼外肌的作用而微 偏向患侧；后骨折段因受所附升颌肌群的牵拉而 向上移位，同时也受翼外肌的作用而稍向内偏移， 如上、下颌都有牙，则向上移位至上、下牙接触 为止。这样，在临床上就表现出咬合错乱(图 10)。 但是，骨折段的移位有时还与骨折线的方向 和倾斜度有关，如骨折线方向与肌牵拉方向相抵 触，则骨折段移位受阻，而不发生移位(图11)。Company Logo

上述颏孔区骨折的移位特点，可以代表尖牙区、前磨牙 区和磨牙区下颌骨体部骨折后两骨折段的移位情况。

如为双侧颏孔区骨折，两侧后骨折段因受升颌肌群 牵拉，向上方移位，而两骨折线之间的前骨折段则受降 颌肌群的牵拉，而向下后方移位，使颏部明显后缩，舌 体也随之后退而影响呼吸。 ③下颌角部骨折：下颌角部骨折也是使下颌骨分成 前长后短的两个骨折段。如果骨折线在下颌角或其稍上 方，前后两骨折段都有咬肌和翼内肌附着，则可不发生 移位。如骨折线在升颌肌群附着处之前，则前骨折段受 降颌肌群的牵拉，向下后移位；而后骨折段因升颌肌群 的牵拉，向上内侧移位(图12)。Company Logo

髁状突骨折：髁状突骨折多发生于它的颈部。骨折后的 髁状突，常因其所附着的翼外肌的牵拉而向前内方移位。 同时，下颌升支部受咬肌、翼内肌和颞肌的牵拉而向上 移位，使健侧牙及前牙形成开(图13)。 双侧髁状突发生骨折时，两侧同时有骨折段移位， 开更为明显(图14)。 ⑤多发骨折：下颌骨发生多发骨折时，骨折段的移 位常无一定的规律。有肌附着的骨折段一般向肌牵拉方 向发生移位；无肌附着或原附着的肌也损伤断裂，则骨 折段常随外力方向或重力发生移位，尤其在火器性损伤 造成粉碎性骨折时更是如此。Company Logo

)咬合错乱 咬合错乱是颌骨骨折中最常见和最有 特点的体征。下颌骨骨折后，骨折段多有移位， 有时即使只有轻度移位，也可出现咬合错乱。在 正常情况下，人们的上、下颌牙，都有一定的咬 合关系。而在颌骨骨折的病人则失去了原有的咬 合关系，自觉症状是牙咬不上，咬合无力或咬合 疼痛。客观检查则发现咬合错乱，多数牙无接触 关系或咬不住置于上下牙间的压舌板。

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3)牙龈及黏膜撕裂 下颌体部的骨折常致骨折处的牙龈 和黏膜撕裂，而成为开放性骨折，并可伴发牙折、牙挫 伤、牙脱位或牙缺失。骨折线两侧的牙常发生移位。 (4)骨折附近软组织出血或肿胀 骨折时均伴有局部 出血，血液可从与骨折相通的面部伤口或口内牙龈撕裂 处流出，也可积聚在组织内形成血肿。下牙槽血管如发 生断裂，血液可渗至口底组织内，形成口底血肿。 (5)感觉异常 下颌骨骨折后，可因骨折端活动或摩 擦，发生疼痛。如伴发下牙槽神经损伤或断裂，则出现 同侧下唇麻木。Company Logo

6)骨折段异常动度 下颌骨虽是可以活动的骨骼， 但在正常情况下，是全下颌骨整体和协调的生理 运动。当下颌骨骨折后，则可出现分段的不协调 的异常动度，尤其在检查时容易发现。同时可能 检查出骨折端间的异常摩擦感、摩擦音或骨断端 形

成的台阶。 (7)功能障碍 下颌骨骨折病人可出现张口 受限，影响咀嚼、吞咽和呼吸等功能。由于疼痛、 骨折段移位和咬合错乱，限制了正常的下颌骨运 动，影响咀嚼、进食和吞咽。再因局部水肿、血 肿和涎液增多等，可影响正常呼吸，严重者可发 生呼吸道梗阻。Company Logo

并发症 如为颏部双发骨折或颏部粉碎性骨折或伴有骨质 缺损，都可使舌后退，有引起呼吸困难，甚至发 生窒息的可能，应特别注意。

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