基本公共卫生项目 慢性病管理 冠心病患者随访服务记录表

冠心病患者随访服务记录表村居： 随访日期 随访方式 日前症状 冠心病类型 治疗情况 血压(mmHg) 心率 血糖(mmol/L) 体 征 (选填) 血脂 身高(cm) 体重(kg) 其 他 支/天 两/天 次/周 克/天 合理 基本合理 紧张 抑郁 焦虑 不合理 其他 合理 紧张 分钟/次 支/天 两/天 次/周 克/天 基本合理 抑郁 焦虑 不合理 其他 分钟/次 BMI: BMI: 姓名： 年龄： 年 月 日 3电话 4其他 心悸 其他 1门诊 档案号： 年 月 日 3电话 4其他

1门诊 2家庭

2家庭

无症状 胸痛 胸闷 肩、背等部位放射疼

无症状 胸痛 胸闷 心悸 肩、背等部位放射疼 其他 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心梗 陈旧性心梗 其他 未治 拒治 治疗中 定期医学监护

稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心梗 陈旧性心梗 其他 未治 拒治 治疗中 定期医学监护

日吸烟量 生 活 方 式 日饮酒量 运 动

摄盐情况 饮食习惯 心理调整

用药 情况

药物名称 用法 其他检查 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 1规律 2间断 3不服药

不规律服药原因

经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗

经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗

目前非药物治疗措施

无 限盐 减少吸烟或戒烟 减少饮酒或戒 无 限盐 减少吸烟或戒烟 减少饮酒或戒 酒 减少膳食脂肪 有规律体育运动 酒 减少膳食脂肪 有规律体育运动 放松情绪 心理指导 放松情绪 心理指导 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症

此次随访分类/效果评价

医生建议 下次随访日期 居民签名(关系) 随访医生签名 注：相应内容勾选即可，录入时根据要求选择，纸质随访表应注意保存，相关记录统计详细。

冠心病患者随访服务记录表

注：相应内容勾选即可，录入时根据要求选择，纸质随访表应注意保存，相关记录统计详细。