中营民族中心学校学生伤害事故记录表

中营民族中心学校学生伤害事故记录表年级班级 事发时 间 上、下午 节 课 年 月 点 日 事发 分 地点

编 号

上、下午

上什么课 目击者

当班教师 班主任

年龄 受伤害学生 姓名 性别 电 父 母 住址 住址 年龄 肇事者学生 姓名 性别 家庭地址 父 母 住址 住址 电话 电话 年级班级 话 电话 电话 家庭地址

事发经过

当班老师签名

年

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班主任 处理情况

班主任老师签名

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