经后路手术治疗合并椎管狭窄的退变性腰椎侧弯(4)

【摘 要】 目的 总结经后路治疗合并椎管狭窄退变性腰椎侧弯的诊治要点及治疗节段的选择。 方 法 2001 年 2 月- 2006 年9 月,经后路治疗退行性腰椎侧凸性椎管狭窄23 例。男9 例,女14 例;年龄52 ～ 71 岁,平均65.3 岁。病程4 ～8 年。患者均有严重的下腰痛症状。按Bridwell

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Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, June 2008, Vol. 22, No.6

区要求始于中立椎并终于稳定椎，尽量避免融合的临近节段在冠状面和/或矢状面上存在僵硬性倾斜或旋转半脱位。

上固定椎（upper instrumented vertebra，UIV)的确定标准尚存争论，需考虑胸腰段是否存在矢状面的结构性弯曲，如存在，则需纳入固定融合的范围，以防继发性后凸畸形 [9] 。Swank等（1981）回顾一组由L1或L2融合至S1的患者后，发现并发症较高，认为L5～S1融合后UIV选择L1或L2欠妥。Kwon等[14]认为由于解剖结构在T10以上及与在T11～L2移行区的不同，使得UIV在T11～L2的并发症较在T10以上高，故主张UIV应选择在T10及T10以上。我们认为在长节段固定中UIV的确定影响手术远期疗效，为避免腰椎力线失衡及可预见的短节段固定导致的临近节段退变而产生脊柱失衡问题，还需注意：①术前影像学存在较多侧弯进展的危险因素，如> 30°的Cobb角、严重的骨质疏松、侧方滑脱、椎体旋转滑脱等，需考虑较长节段的固定融合；②有侧方移位及旋转脱位的椎体应予固定融合，尤其椎体旋转移位，固定范围头侧的椎体不能有1°以上的旋转，不能有冠状位和矢状位不稳；③固定范围头侧节段不能有相应的临床表现，固定应包括侧弯顶椎；④UIV的头端椎间盘是否已有退变，是否有节段性不稳，如有则需将其固定融合，以免加速固定的相邻节段退变而出现侧弯进展。通过影像学动力相X线片判断，存在退变的椎间盘已进入稳定期，可不纳入固定融合范围。

退变性腰椎侧弯的患者中，L3、4常有旋转脱位，L4、5常有倾斜，因此下固定椎不宜终止于L3或L4；而L5～S1均存在不同程度的退变，使下端融合范围的确定较困难，尤其在L5～S1的退变尚未进入稳定期时。我们认为通常不需融合骶骨，但有以下情况之一时，应考虑将骶骨纳入融合范围：①L5～S1节段有临床体征或症状表现；②L5～S1节段有滑脱表现；③L5～S1节段有任何程度的椎管狭窄表现；④ L5～S1节段有退变表现（进入稳定期除外）；⑤存在有任何形式的不稳表现；⑥影像学提示L5～S1节段有小关节严重退变。Edwards等[15-16]的研究中，长节段固定至L5后，34例术前影像学表现正常的L5～S1椎间盘，术后随访有19例出现退变表现。因此我们认为对于老年患者，L5～S1椎间隙高度的评价尤需慎重，在椎间盘已存在明显退变时，L5～S1椎间高度仍可能保持正常；相反若该节段椎间隙明显变窄，影像学检查提示该节段稳定性好，且不伴有临床表现时，可以不处理该节段。L5～S1融合失败，假关节发生率较高，可达5%～30%[16-17]。故固定椎固定至S1椎体时，为提高

L5～S1融合率，Eck等 [18]建议：①由中腰段固定至骶骨；②骶骨S1、2 4枚钉固定及髂骨钉固定，以保护S1螺钉；③ S1螺钉需双侧皮质骨固定；④矢状面平衡为中立位或负平衡；⑤前路结构性植骨分担载荷；⑥L5～S1节段尽量采用自体骨植骨。综上述，对于DLSS的治疗，需综合考虑，个性化治疗，可获得满意疗效。

4 参考文献

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