经后路手术治疗合并椎管狭窄的退变性腰椎侧弯(2)

【摘 要】 目的 总结经后路治疗合并椎管狭窄退变性腰椎侧弯的诊治要点及治疗节段的选择。 方 法 2001 年 2 月- 2006 年9 月,经后路治疗退行性腰椎侧凸性椎管狭窄23 例。男9 例,女14 例;年龄52 ～ 71 岁,平均65.3 岁。病程4 ～8 年。患者均有严重的下腰痛症状。按Bridwell

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Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, June 2008, Vol. 22, No.6

背疼痛、神经根压迫症状和神经源性跛行为临床表现。随人口老龄化，此类患者日渐增多，治疗方式目前尚存争议[1-2]。2001年2月－2006年9月，我科应用经后路椎弓根固定、融合治疗此类患者33例，旨在探讨该型脊柱侧弯的特点及治疗节段的选择。其中临床资料完整者23例，疗效满意。报告如下。

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临床资料

1.1 一般资料本组男9例，女14例；年龄52～71岁，平均65.3岁。病程4～8年。患者均有严重下腰痛症状。其中20例（87%）有不同程度的神经源性间歇性跛行，按Oswestry功能障碍指数评分[3]均≥40%。18例（78%）有神经根刺激、感觉或肌力减退等神经根受损症状。10例（43%）同时合并有神经源性间歇性跛行及神经根性刺激症状。3例（13%）有神经受损足下垂。按Bridwell分型[4]，Ⅱ型13例，Ⅲ型10例。患者均需非甾体抗炎药物控制症状，经正规保守治疗，效果欠佳。合并心血管系统疾病8例，呼吸系统疾病10例，陈旧性脑梗塞2例，糖尿病、前列腺增生及肾结石各1例，均经相关处理，无明显手术禁忌证。1.2

影像学检查

患者均摄站立正、侧位及前屈、后伸侧位动力相X线片。对伴有侧向不稳患者，加摄左、右侧屈动力相X线片。本组16例（70%）腰椎左侧弯。术前Cobb角为17～53°，平均34°；顶椎椎体旋转参照Nash-Moe标准：0度6例，Ⅰ度12例，Ⅱ度5例；节段性侧移距离2～9 mm。正、侧位X线片示患者均有不同程度的退变性滑脱和节段性失稳，腰椎前凸角（T12～S1）减小：－20～－10° 10例，－40～－20° 13例，平均－20.7°。患者均行腰段MRI检查，观察椎间隙高度，椎体终板有无塌陷，椎间盘退变情况，神经根孔高度，硬脊膜受压情况，侧隐窝有无狭窄，黄韧带增生及神经根受压情况。对临床检查与影像学检查不完全吻合的患者行椎管造影以明确诊断。1.3

手术方法

本组均为后路手术。10例术前Cobb角< 20°，伴有严重的神经根刺激和/或受损者，手术仅行选择性短节段椎管或神经根管减压，椎间盘摘除，经后路椎体间融合，短节段椎弓根钉棒系统固定。13例术前Cobb角> 20°者，除行椎管减压外，同时行长节段固定侧弯矫正，后路椎体间融合及后外侧自体骨植骨融合。本组固定及融合节段：L4～S1 6例，L1～5 5例，L2～5 4例， L1～S1 5例，L2～S1 2例，T10～S1 1例。

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结果

本组无手术死亡。23例获随访6～54个月，平

均15个月。21例（91%）术后下肢神经根性症状和神经源性间歇性跛行缓解明显；20例（87%）腰背痛缓解明显；3例足下垂患者术后6个月逐渐恢复。冠状面Cobb角矫正为0～21°，平均15.6°，平均矫正率62%。腰椎前凸角矫正为－48.0～－18.2°，平均－36.4°。侧方移位、滑脱及旋转脱位均纠正。随访期间X线检查所有融合节段已愈合，未见与融合相关的并发症，无矫形丢失及内植物脱落、断裂发生（图1）。1例患者术后12个月出现固定头端邻近节段椎间隙高度丢失，因无相应临床症状未予特殊处理；3例术后仍有下腰痛，3个月后2例缓解，1例减轻。3 讨论

3.1 退变性脊柱侧弯的特点

退变性脊柱侧弯是指成年以后发生的、冠状面> 10°的脊柱侧弯性病变，是继发于椎间盘及椎骨退变的成人脊柱侧弯。临床特点为广泛的椎间盘退变和小关节增生，多伴有脊柱冠状面侧方移位及矢状面生理前凸的丢失，引起椎管、椎间孔狭窄，造成神经损害和神经源性跛行[4]。Sapkas等（1996）的研究表明，退变性腰椎侧弯平均累及4个节段，侧弯角度平均为29°，椎体的侧方滑移是其典型特征。形态学上退变性腰椎侧弯分为1个腰段主弯和腰骶段1个短而锐的小弯，移行节段常位于L3、4，在矢状面上腰椎生理前凸常消失。患者就诊的主诉多为神经根及椎管狭窄症状。Liu等[5]的研究表明L3和L4神经根常因椎间孔或椎间孔外侧狭窄，于凹侧受压；L5和S1神经根受损的症状主要因侧隐窝狭窄，位于腰椎侧凸的凸侧。许多学者对退变性腰椎侧弯进行了分型[4-7]。我们认为Bridwell的分型[4]将影像学与临床表现相结合，并根据分型指导治疗方式的选择，对临床治疗的指导意义较大。本组患者临床特点均可归入Bridwell分型的Ⅱ、Ⅲ型。

3.2 手术方式及融合节段的选择

对于DLSS的治疗彻底神经减压、缓解和／或消除临床症状是首要目的，重建腰椎序列及稳定是保证手术远期疗效的主要手段。该类患者主要以症状就诊，多节段严重退变，且多伴有内科疾病，手术需根据每个患者的具体情况制定个性化方案。

3.2.1 手术方式的选择 后路手术是目前比较公认的方法，Nasca[8]认为当DLSS侧弯< 15°（也有学者认为< 30°[9]），神经受累局限于1～2个节段，侧方移