呼吸机相关性肺炎诊治进展(3)

时间：2025-07-08

7.2　药物疗法　(1)改进应激性溃疡的防治方法。

6.2　干预策略　面对细菌耐药率上升需改变抗菌

药物的治疗策略。如细菌对第3代头孢菌素类耐

药,可停用第3代头孢菌素类,改用氟喹诺酮类一段时间,可使细菌对第3代头孢菌素类的敏感性增强。6.3　早发性VAP和迟发性VAP应区别对待　早发性VAP的病原菌多系口咽部常驻菌,如肺炎链球菌、嗜血流感杆菌及混合菌等;如存在危险因素(已接受抗菌药物治疗、严重基础疾病或多次住院等),则革兰阴性杆菌比例增加。迟发性VAP的病原菌多为革兰阴性杆菌、MRSA。因此,VAP最初经验性治疗应策略性地按早发性和迟发性区别对待。7　预　防7.1　非药物性疗法　(1)洗手、使用清洁的隔离衣和手套;(2)半卧位。机械通气患者胃内容物反流较常见,尤其是处平卧位放置鼻胃管或/及胃中含有大量内容物时,因此宜处半卧位;(3)避免胃扩张、控制胃反流。一次少进食,尽快拔除鼻胃管等;(4)经口插管,避免经鼻插管;(5)保持呼吸机回路的清洁;(6)声门下分泌物引流。气管导管气囊上方与患者

防治应激性溃疡的药物有H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和硫糖铝等,其中前两者有提高胃腔pH的作用,而硫糖铝不影响胃腔pH,许多研究和荟萃分析均发现硫糖铝可显著降低早发性VAP的发生率;(2)抗菌药物的应用;(3)控制气管导管BF的形成。大环内酯类可抑制BF的形成,并破坏已形成的BF;(4)选择性消化道脱污染(SDD)。通过局部使用抗菌药物杀灭口咽部和胃肠道的条件致病菌,避免其移行和易位。理想的SDD方法所选用的抗菌药物需具备:①抗菌谱覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌,②黏膜表面不吸收或很少吸收,以保证肠腔内较高的抗菌药物浓度,③为杀菌剂,因胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞,④选择性的抗菌活性,不影响厌氧菌群,⑤不被胃肠道吸收。常用的药物有妥布霉素、多粘菌素E、二性霉素B等;(5)洗必泰口腔冲洗。用洗必泰进行口咽部清洗可降低心脏病手术患者呼吸机相关性肺炎的发生率。预防性洗必泰口腔冲洗在高危患者中的应用是合理的,但过度应用会导致细菌定植和耐洗必泰病原体的重复感染;(6)提高机体免疫力可使用免疫球蛋白、集落刺激因子、疫苗接种等。

作者简介:万献尧(1962-),男,教授,硕士生导师,主要从事呼吸和危重症的临床、教学和科研工作。收稿日期:2003-08-27

声门下之间的间隙常有严重污染的积液(3～15ml)存在,应用声门下可吸引气管导管定时或持续吸引

该分泌物,可降低由原发内源性菌群所致的VAP的发生率,但对继发性内源性菌群所致的VAP发病的预防效果较差;(7)吸痰管的选择和更换;(8)加温加湿器的更换;(9)经纤支镜冲洗。

(责任编辑:张　莉)

连续肾脏替代治疗在危重症患者中的应用

陈惠德

(首都医科大学附属北京朝阳医院外科ICU,北京100020)

中图分类号:R45915　　文献标识码:C　　文章编号:1002-0764(2003)10-0005-03

　　连续肾脏替代治疗(continuousrenalreplace2

menttherapy,CRRT)包括一系列的连续性血液净化疗法,目前全世界有30%的危重病患者在实施CRRT治疗,其中最常用的方法是连续静脉-静脉

扩展阶段。

1　CRRT的基本作用原理