呼吸机相关性肺炎诊治进展(2)

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气管或肺组织而引起VAP。3.2　危险因素3.2.1　内源性　即患者因素,包括:(1)高龄。高龄者机体免疫力较差;(2)基础疾病。有慢性呼吸系疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全、肾功能不全、肝硬化营养不良等基础疾病时机体免疫力低下;(3)住院时间。住院时间超过5d者,VAP病原菌中肠道革兰阴性杆菌或耐药菌的比例明显增加;(4)生活习惯。吸烟、酗酒等可致机体免疫力下降。3.2.2　外源性　包括医疗行为和环境因素两个方面。医疗行为有:(1)手术。手术可致机体免疫力下降、切口感染,尤其是胸腹部手术时;(2)医疗处置:①气管插管或气管切开:气管插管可损伤咽喉部,消除咽喉部与下呼吸道的屏障作用,削弱呼吸道纤毛清除系统和咳嗽机制,抑制吞咽活动使胃液反流,易并发鼻窦炎等增加下呼吸道的吸入和感染的机会;机械通气患者声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在,该积液被误吸进入下呼吸道是VAP病原菌的重要途径;细菌易在气管导管(包括下述各种导管)表面粘附增殖,分泌大量胞外多糖而形成细菌生物被膜(BF),而后者由于呼吸机气流或液体的冲击,吸痰管的机械碰撞可导致BF的移位、堆积、脱落,使之含有大量细菌的BF碎片进入下呼吸道,②鼻胃管:放置鼻胃管会减弱食道括约肌的功能,易发生胃食道反流,胃内细菌随反流物进入呼吸道,③呼吸机装置:呼吸机的各种装置易发生细菌污染、繁殖,④静脉穿刺留置导管:易造成体内细菌感染,甚至菌血症,⑤导尿管:易致尿路感染,甚至败血症,⑥吸痰管:反复吸痰会增加污染、感染的机会,还因吸痰管的机械碰撞而使BF的移位、堆积、脱落,导致含有大量细菌的BF碎片进入下呼吸道,⑦体位:机械通气患者常长期仰卧位,增加了细菌被吸入到下呼吸道并定植的机会;(3)药物。镇静剂:可抑制患者的咳嗽反射、吞咽反射。抗菌药物的滥用:易致细菌耐药和二重感染。皮质激素和免疫抑制剂:抑制患者的免疫力。制酸剂:胃酸pH>4时细菌尤其是革兰阴性细菌可在胃腔内显著繁殖。环境因素:(1)环境污染:由于抗菌药物和消毒剂的广泛应用而产生多重耐药菌;(2)交叉感染:医护人员与患者间的交叉感染;(3)不洁处置:使用被污染的消毒液、加湿器、通气管道等。4　辅助检查4.1　X线检查　胸部X线检查为出现新的阴影或原有的阴影增大等,一般认为胸片的敏感性较高(92%)而特异性低(33%),需与非感染性病变相鉴

别。4.2　白细胞检查　周围血中白细胞可升高,中性粒细胞增加。4.3　病原学检查4.3.1　不应用纤支镜技术　不能直视下采样,有一定的盲目性。(1)涂片镜检,可检出白细胞和细菌,对经验性抗菌药物的选择有一定价值;(2)一般培养,假阳性率高;(3)定量培养,诊断准确率相对较高。4.3.2　应用纤支镜技术　可在直视下采样,在一定程度上可真实反映病变部位的病原菌。(1)单纯纤支镜检查采样,标本常被污染;(2)保护性毛刷采样,敏感性和特异性均较高;(3)防污染支气管肺泡灌洗液检查,敏感性和特异性亦较高。4.3.3　经皮肺穿刺活检和开放性肺活检　可行肺组织学检查、特殊病原检查和培养,确诊率高,系诊断肺炎的“金标准”,但两者均为创伤性检查,并发症多,且不能早期诊断。5　诊　断

VAP患者一般有(1)全身感染征象(发热、脓性支气管分泌物、心动过速、白细胞升高等);(2)胸部X线检查出现新的阴影或原有的阴影增大等;(3)病原学检查有阳性结果。VAP临床诊断标准的基本内容包括:有创机械通气48h以上直至撤机拔管后48h以内的患者,具备以下2项或2项以上表现:(1)发热,体温≥38℃或较基础体温升高1℃;(2)周围血中白细胞>10×109/L或<4×109/L;(3)脓性支气管分泌物,涂片见白细胞>25个/LP,鳞状上皮<10个/LP,培养出潜在的呼吸道病原菌;(4)胸部X线检查可见新的或进展性浸润病灶。有人认为,胸片浸润阴影结合以下3个临床指标中的2个(白细胞>12×109/L、体温≥38.3℃及脓性支气管分泌物)可使诊断的特异性达75%、敏感性达69%,如3个临床指标均出现,则特异性高达97%。6　治　疗6.1　最初经验性抗菌治疗的猛击策略　近年来临

床研究发现,VAP最初经验性抗菌药物治疗不足或不合理是影响预后的独立因素。治疗不足主要是未能覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)及产ESBL的革兰阴性杆菌等。因此,在获得培养结果之前,早期足够的抗菌药物治疗可改善患者的预后;选择足以确保覆盖所有可能致病菌,以提高首次用药成功率(即抗菌药物首次用药效应);在获得培养结果之前选择经验性治疗方案时应考虑到细菌对先前抗菌药物的耐药问题。