呼吸机相关性肺炎诊治进展

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论基础是:在细胞氧供充分的情况下,细胞内液对酸中毒的缓冲作用较细胞外液强大的多,一般在30min左右达60%,3h达最大缓冲水平,因此适当的呼吸性酸中毒对机体的代谢无明显影响。至于pH的水平,尚无一致标准,一般认为大于7.25是安全的。

作者简介:朱蕾(1965-),男,医学博士,教授,主要从事呼吸内科和重症监护工作。收稿日期:2003-06-19

置或监测值一般为常规水平(8～12ml/kg),RR应较快。

若病变继续加重,使P-V曲线陡直段的肺容量显著下降,采用上述定压措施,将导致TV的下降,PaCO2的升高和一定程度的酸中毒;而增加通气压力将显著增加肺损伤的机会和机械通气对循环功能的抑制。为避免显著的机械通气负效应,此时应采取小TV(6～8ml/kg)和适度酸中毒,称谓允许性高碳酸血症(permissivehypercapnia)。其主要的理

(责任编辑:张　莉)

呼吸机相关性肺炎诊治进展

万献尧

(大连医科大学附属第一医院中心ICU科,辽宁大连116011)

中图分类号:R56311　　文献标识码:C　　文章编号:1002-0764(2003)10-0003-03

　　机械通气时并发医院获得性肺炎(HAP)称之

为呼吸机相关性肺炎(VAP)。所谓HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48h后在医院内发生的肺炎;VAP按美国疾病控制中心的定义为在发生肺炎前48h内经气管插管或气管切开行持续机械通气直至撤机拔管后48h以内所发生的肺炎。1　流行病学

院中心ICU科VAP的病原菌常见者依次为铜绿假单胞菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌及真菌,次序与国内外报道基本相符,且金黄

色葡萄球菌中耐甲氧西林者(MRSA)比例极高(94.4%)。

病原菌耐药率普遍较高,且常为多重耐药,其中对铜绿假单胞菌敏感率≥50%的抗菌药物有亚胺培南、氨基糖苷类、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶;大多数不动杆菌对亚胺培南最敏感,其次为头孢哌酮/舒巴坦,对其他常用的抗生素的敏感性均较低。3　感染途径和危险因素3.1　感染途径　(1)上呼吸道和胃腔内定植菌的误

国际上多数报道HAP的发病率为0.5%～1.0%,在西方国家居医院感染的第2～4位;ICU内

发病率为15%～20%,其中接受机械通气患者高达18%～60%,病死率在50%以上;不同年份、不同作

者报道的VAP发病率、病死率有较大的差异,可能与患者年龄、基础疾病、ICU设施条件、机械通气管理技术等不同有关。我国HAP的发病率为1.3%～3.4%,居医院感染的第1位。2　病原菌

VAP的病原菌菌谱取决于许多因素,包括机械

吸。气管或肺组织内常处于无菌状态,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸是机械通气并发VAP的重要途径。50%～70%正常人睡眠时有上呼吸道分泌物吸入到下呼吸道。气管插管时口咽部与下呼吸道的屏障直接受损,定植在上呼吸道的病原菌通过“微误吸”而进入下呼吸道,且机械通气患者病情严重或常有基础疾病,极易出现口咽部细菌定植(多为革兰阴性杆菌),口咽部细菌定植者并发VAP的发生率(23%)明显高于未定植者(3.3%);(2)吸入。医院环境病原菌多、浓度高,若无菌操作技术掌握不严、ICU病房的空气消毒不严格、隔离措施不当、医疗

通气时间的长短、患者基础疾病、以往应用的抗菌药

物等。一般早发性VAP(机械通气≤4d)的病原菌为口咽部寄生菌群(如肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌等)。迟发性VAP(机械通气>4d)的病原菌多为革兰阴性杆菌

和金黄色葡萄球菌;革兰阴性杆菌中又以铜绿假单胞菌占第1位,其余依次为不动杆菌、阴沟肠杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌,值得一提的是近年来不动杆菌感染的发生率有逐年升高的趋势。我

器械消毒不严密均可成为病原菌的来源和传播途

径;(3)血行感染。菌血症或败血症时细菌通过血行传播而引发VAP;(4)由周围脏器直接感染而来。由导致上呼吸道、肝脏等处感染的病原菌直接侵犯