膳食营养与健康调查问卷(5-18)

全国高健委营养干预专业委员会

《膳食营养与健康调查问卷》

姓名：________ __ ___ 性别：____ ___ 年龄：_____ ___ 籍贯：_______ ______ 身高：______ ________ 体重：___ _____ 职业：_____ ___ 婚否：______ __ 电话：______ _______ 地址：_______________________ _ __ ___________

第一部分：饮食习惯调查

一、您是否吃早餐？＿＿

1、天天吃 2、有时吃 3、很少吃 4、从来不吃

二、您的早餐通常在哪里吃? --

1、家里 2、单位 3、路边小摊 4、基本不吃

三、您早餐通常吃什么？--

1、粥、面饼、包子、奶、鸡蛋 2、饼干、面包、乳饮料 3、方便面、速食品 4

四、您吃午餐的方式主要是？＿＿

1、回家吃 2、单位食堂或餐馆点菜 3、带饭 4、快餐

五、您吃晚餐的方式是？＿＿

1、回家吃 2、餐馆吃 3、快餐 4、只吃蔬菜、水果

六、您有吃夜宵的习惯吗？＿＿

1、基本不吃 2、很少吃 3、有时吃 4、天天吃

七、您喜欢吃哪些零食？---

1、坚果类 2、饼干、点心类 3、肉干、鱼干 4、 果脯类、膨化食品等

八、您每天在什么时间吃零食？____

1、在两餐之间 2、不限时 3、就餐时 4、睡前吃

九、您的饮食口味倾向于？＿＿

1、清淡 2、偏甜 3、偏咸 4、偏油腻

十、您的主食结构是？＿＿

1、大米白面为主，少量粗粮薯类 2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量

3、粗粮、薯类为主，少量大米白面 4、 只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类

十一、您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合二两，一碗米饭约合二两）？＿＿

1、5-8两 2、8-10两 3、2-4两 4、2两以下

十二、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等）的次数？＿＿

1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃

十三、您每天粗粮的平均摄入量是多少？_____

1、1-2两 2、2-4两 3、1两以下 4、从来不吃

十四、您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等）的情况？＿＿

1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃

十五、您每天豆类制品的平均摄入量是？____

1、每天保证30-50克 2、每天10-20克 3、每天10克以下 4、不吃、油炸类

十六、您奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入情况是？＿＿

1、天天吃 2、每周3次以上 3、每周两次以下 4、基本不喝

十七、您每天奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入量是?____

1、每天保证300克 2、每天100-200克 3、每天100克以下 4、不吃

十八、您经常吃鸡蛋吗？＿＿

1、天天吃 2、每周3次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃

十九、您常吃鸡蛋的哪部分＿＿

1、整蛋吃 2、去蛋黄、只吃蛋白 3、去蛋白、只吃蛋黄 4、基本不吃

二十、您经常吃动物性食物（猪肉、牛肉、羊肉）吗？

1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃

二十一、您是素食主义者吗?_____

1、不是,每天都吃些瘦肉和鱼类 2、不是,但每天都有相应的蛋奶的摄入

3、不是,喜欢吃肉,尤其肥肉 4、是,完全素食

二十二、您吃动物内脏（肝、肾、胃、肠）的情况＿＿

1、基本不吃 2、每月3次以下 3、每周3次以上 4、基本上天天吃

二十三、您吃肥肉或荤油的情况＿＿

1、基本不吃 2、每周三次以下 3、每周三次以上 4、天天吃

二十四、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况＿＿

1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周三次以下 4、基本不吃

二十五、您常吃深海中的鱼类（如金枪鱼、黄花鱼等）吗？_____

1、经常吃，每周4-5次 2、每周2-3次 3、很少吃 4、不吃

二十六、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?_____

1、300克以上 2、200-300克 3、100-200克 4、 100克以下

二十七、您喜欢吃黄、红、紫等深颜色的蔬菜吗？如胡萝卜、辣椒、西红柿等_____

1、经常吃 2、每周2-3次 3、很少吃 4、不吃

二十八、您每天新鲜水果的食用量是多少?_____

1、200克以上 2、100-200克 3、100克以下 4、不吃

二十九、您每天吃水果的时间？_____

1、两餐之间 2、餐后即吃 3、餐前吃 4、很少吃或不吃

三十、您每天的喝水量大约是多少?____

1、1000-1500毫升 2、500-1000毫升 3、1500毫升以上 4、500毫升以下

三十一、您的长期饮用水是哪一种？＿＿

1、矿泉水 2、自来水（白开水） 3、茶水 4、纯净水

三十二、您饮用水的习惯是＿＿

1、在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水

2、没有早上刚起床就饮水的习惯，但上下午都饮水

3、饮水没有规律

4、只有感到口渴的时候，才饮水

三十三、您常喝的饮料是哪一种？＿＿

1、纯果汁 2、无碳酸含糖饮料 3、咖啡 4、碳酸饮料

三十四、您有喝汤或粥的习惯吗？ …… 此处隐藏：3610字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……