2007感染性休克治疗指南

2007严重感染和感染性休克 2007严重感染和感染性休克 治疗指南概要

以循证医学为基础从Medline检索过去10年的临床研究文献。 检索范围包括感染(infection)、全身性感染、 严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文 献。 对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容 包括研究方法是否随机、双盲,结果是否清晰。 所有文献被分为不同亚组,并且由2~3个专家 评估,以28~30d存活为标准评估存活率,根据 大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善 作为制订推荐级别的依据

以循证医学为基础SSC委员会的主要成员于2003年10月就制 订指南召开第2次会议,并在2003年12月 定稿 最终11个组织的44位危重病、呼吸和感 染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南 其中成人指南中共提出46条推荐意见

Delphi分级系统标准 Delphi分级系统标准研究课 题分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 标准 大样本、随机研究、结果清晰, 假阳性或假阴性的错误很低 小样本、随机研究,结果不确定, 假阳性和(或)假阴性的错误较高 非随机、同期控制研究 非随机、历史控制和专家意见 病例报道,非控制研究和专家意 见 推荐 级别 A B C D E 标准 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 Ⅰ 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 Ⅰ 仅有Ⅱ级研究结果支持 Ⅱ 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 Ⅲ 仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持 Ⅳ Ⅴ

指南概要

早期复苏- (推荐级别:B级 早期复苏-1 (推荐级别:B级) 推荐级别:B一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极 的液体复苏,6h内达到复苏目标: 中心静脉压(CVP)8-12cmH2O 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 或SvO2)≥0.70

早期复苏早期复苏-2 (推荐级别:B级) 推荐级别:若液体复苏后CVP达8~12cmH2O,而 ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注 浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30 以上 和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至 20μg/kg/min)以达到上述复苏目标

病源学诊断抗生素治疗前应首先进行及时正确的微 生物培养(推荐级别: D级)。 为了确定感染源和致病病原体,应迅速采 用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染 源取样(推荐级别: E级)。

抗生素治疗诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗 生素治疗(推荐级别:E级)。 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医 院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致 病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而 且抗生素在感染组织具有良好的组织穿 透力(推荐级别:D级)。

抗生素治疗为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花 费,应用抗生素48~72h后,根据微生物培 养结果和临床反应评估疗效,选择目标性 的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7~ 10d(推荐级别:E级) 若临床判断症状由非感染因

素所致,应立 即停用抗生素(推荐级别:E级)。

控制感染源评估和控制感染灶(推荐级别:E级) 根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选 择适当的感染控制手段(推荐级别:E级) 若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、 胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同 时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。

控制感染源若深静脉导管等血管内有创装置被认为 是导致严重感染或感染性休克的感染源 时,在建立其他的血管通路后,应立即去 除(推荐级别:E级)。

液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体 或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏 效果优于其他液体(推荐级别:C级)。 对于疑有低容量状态的严重感染患者,应 行快速补液试验,即在30min内输入500~ 1000ml晶体液或300~500ml胶体液,同时 根据患者反应性(血压升高和尿量增加) 和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定 是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E 级)。

升压药的应用如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组 织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命 的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体 复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和 器官灌注(推荐级别:E级) 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血 压的首选升压药(推荐级别:D级)。 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用 (推荐级别:B级)。

升压药的应用条件许可的情况下,应用升压药的患者均 应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级 别:E级)。 对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规 升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患 者,可应用血管加压素,但不推荐将其代 替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。 成人使用剂量为0.01~0.04U/min(推荐 级别:E级)。

强心药物的应用充分液体复苏后仍然存在低心排量, 应使用多巴酚丁胺增加心排血量。 若同时存在低血压,应联合使用升压 药(推荐级别:E级) 不推荐提高心排指数达到目标性的 高氧输送(推荐级别:A级)。