护理文书书写规范

2015新护理书写规范必读

护理文书书写规范垫江县人民医院护理部

崇德 惠民 敬业 创新

2015新护理书写规范必读

主要内容

一二

规范护理文书书写的重要性 要求归入病历的护理文书护理文书书写原则及基本要求 护理文书书写格式及内容要求

三 四

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现

状

近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表 明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历

的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》[10]明确了护理记录为客 观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。 在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承

担相应的法律责任。

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规范护理文书书写的重要性 完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 规范的护理记录是维护护患双方合法权益。 规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了 提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施 更有侧重点。 规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护 理学科的发展。 规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理 资料，为医疗诊治提供证据。崇德 惠民 敬业 创新

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要求归入病历的护理文书 体温单 医嘱单(长期医嘱、临时医嘱) 入院护理评估单 健康教育实施、评价记录单 护理记录单 手术护理记录单(包括手术物品清点记录单) 风险评估单(包括压疮、跌倒/坠床、手术安全核查单和手术风险评估单)

待产记录单、分娩记录单、新生儿记录

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护理文书书写原则 客观 真实 准确 及时 完整就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记录，杜绝伪造记录！! 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误， 尤其是病人主诉 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能 漏记，需保证记录的实效性 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表 格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项 记录后签全名崇德 惠民 敬业 创新

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护理文书书写的基本要求 正确使用中文和医学术语

护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确 书写过程中如出现错字时，应当用原色笔双横线划在 错字上，并在其右上方写上修改内容及签名，正确书 写，每页修改不得超过三处，每处不超过5个字。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来

的字迹

数字、时间、姓名禁止修改！!

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护理文书书写的基本要求 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写； 时间记录采用24小时计时制。如：午夜十二时为00:00; 早上七时为07:00;中午十二时为12:00;下午五时为 17:00 护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉 字。但护理级别应用汉字，如二级护理 护理文书按照规定的内容由注册护士书写，内容必须与 医生病历相关记录相吻合，书写人员签全名。 实习、进修、未注册护士书写的记录要由有资质的带 教护士审阅、修改并复签名(带教老师姓名/学生姓名， 保证签名及时，杜绝代签字),依法执业！!修改用红 色笔注明修改内容、日期及修改人员签名，并保持原纪 录清晰、可辨崇德 惠民 敬业 创新

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护理文书书写的基本要求 因抢救急危患者，未能及时书写记录的，有关医护人员 在抢救结束后6小时内据实补记 护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签

名

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护理文书书写内容包括 体温单 医嘱单(长期医嘱、临时医嘱) 入院护理评估单 健康教育实施、评价记录单 护理记录单 手术护理记录单(包括手术物品清点记录单) 风险评估单(包括压疮、跌倒/坠床、手术安全核查单 和手术风险评估单) 待产记录单、分娩记录单、新生儿记录 转科病人交接记录本 护士交班本 输液执行单(双联)、翻身卡、吸氧卡等等崇德 惠民 敬业 创新

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体温单书写内容及要求

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体温单\体温单模板.doc

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体温单书写要求 眉栏：姓名、科室、床号、住院号、页码 表内：日期、住院日数、手术后日数、产后日数、4042℃之间填写(入/出院、手术、分娩、转科或死亡时间 等)、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、体重、

随机指血糖、总出入量、胃液、引流液、过敏药物等

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有过敏史或药物过敏者均需用红笔填写药物名称，2种以上药物过 敏者填多种药物；皮试过敏也要在相 …… 此处隐藏：780字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……