新型农村合作医疗费用控制策略初探

费用控制

新型农村合作医疗费用控制策略初探

新型农村合作医疗试点工作开展以来，在减轻农民经济负担，缓解“因病致贫” “因病返贫”方面成绩显著，但由于参合农民期望值增加、定点医院追求利益最大化，管理与决策者经验不足，监管不到位，补偿水平与医药消费水平同步增长，导致参合农民因病带来的经济负担未明显减轻，“因病致贫、因病返贫” 的问题并没有得到真正的破解。（综合补偿比30-50% 偏低）新型农村合作医疗费用控制是合作医疗基金支出管理的一项重要手段。

控制的对象是医疗保险范围内的各类医疗费用,

控制的目的是为了最大限度地实现医疗保险保障基本医疗的宗旨,维护参保人员的基本权益。

医疗保险费用控制是世界难题,其重要性和意义不言而喻

费用控制意义和对象

费用控制的意义

新农合可持续发展的需要。

合作医疗基金效益最大化的保障。

优化就医环境、规范医疗服务、减轻农民负担的有效手段。

提升新农合诚信度和参合率的重要措施。

维护参合农民权益的途径。

提高监管能力的最佳体现。

费用控制的对象

费用增长的原因分析

定点医院

医疗技术水平的提高（检查与治疗）

满足患者需求的综合服务能力提升

自筹自支的经营模式是追求经济效益最大化的根源

医生受利益驱动，存在药品滥用、过度检查、大处方、人情方的现象

物价上涨、员工工资上涨等社会因素

降低收治病人标准，以小抵大，变相控制次均费用（门诊挤占住院）

定点医院违反物价法规收费,(重复收费、超标准、自立项目收费、未提供项目收费)

医务人员为参合农民骗取基金提供方便，如提供虚假材料、病历等，

出院带药纳入补偿范围。

诱导农民过度服务，重复检查、滥用高精设备、新特药、不合理用药等 医务人员冒名取药、检查（少）。

费用控制

市场条件下药品价格政府调控不到位，药品价格虚高

医疗机构举证倒置，医闹赔偿导致排除隐患性全面检查，也不容忽视。

费用控制的重点是医疗服务单位服务行为

参合农民

社会经济水平的提高，农民健康需求旺盛

人口年龄结构的变化

疾病谱的改变

对新农合的期望值偏高，盲目追求健康保健和受益水平最大化

缺乏理性消费，易受各种因素的影响

医疗救治决策地位的不对等性

参合农民的就医习惯导致向流动不合理。

弄虚作假，涂改医药费收据、处方，开出药品非法倒卖，冒领合作医疗基金。 冒名住院、挂床住院、分解住院、门诊挤占住院

偏听偏信，虚假广告害人不浅。

监管部门

人力物力难以保证监管到位

参合人口覆盖面广、定点医疗机构多

缺少乡村两级监管责任人

收支两条线导致地方政府监管职能缺失

卫生系统自筹自支的经营现状（婆媳）-监管能力与执行能力不足

药品、诊疗目录的扩大

科学决策、方案设计的能力欠缺（盲目冲动攀比）

新农合实施方案的设计的问题

用药目录确定的不合理性：表现：用药目录过宽、从定点医院利益出发新特药品多、目录内药品不全面。

对一次性单独计价材料管理不到位。

对部分的诊疗项目报销规定的不确切。

对补偿的范围规定的不明确。

对病人的流向管理纲性化，缺乏活性，农民住院报销没有选择权力。

费用控制机制未建立

建立费用控制机制未能得到很好的执行

费用控制

监督检查后未难落实，控制机制的虚设

控制手段的滞后

管理人员业务水平有待提高

信息披露不及时

社会及各职能部门缺乏对管理机构的监管（联合骗保）

可控因素

指在医疗服务系统内部采取一定的政策和措施后可以控制的因素。如： 卫生资源的管理体制

卫生资源配置依据及手段

医疗保险费用分担形式及水平

医疗保险经办机构与定点医疗机构医疗费用的结算方式

对定点医疗机构的监督管理力度等。

费用控制机制与策略

费用控制机制

为实现既定目标而采取的控制、检查、监督措施和办法。

明确各部门之间以及内部人员之间相互联系、相互制约、相互承担责任关系。 要求：目标责任一致，经办机构管理和农民监督相结合，各种制度相互渗透，讲求实效、控费成本。

内容：明确各职能部门之间的职权和责任；明确参合农民、管理机构、定点医院之部的责任、权力与义务；确定对管理机构、定点医院的控制内容和方法、考核评价方法、程序和手续记录、制定落实考核评价的结果的具体措施

费用控制机制框架

医药费用构成

药品费用

诊疗医疗项目（床位、护理、检查、治疗）

一次性卫生材料（日趋高档）

医药费用 = 价格 * 数量

---人均医疗费用水平因地域差异，受经济环境，人的素质、健康保健

意识、医疗机构服务水平、就诊次数和次均费用水平等影响。

费用控制对策

定点医疗机构费用控制

实行严格定点协议管理，建立动态管理与考核机制

卫生行政部门对定点 …… 此处隐藏：2952字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……