太和县人民医院临床、医技质量评价标准(2012年版)

一、临床科室质量评价体系与考核标准

2、医疗工作量（20分）

并实行危重病人日报制 0.2 5 5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操 作报批制度” 6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务， 0.5 充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项 目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 0.5 7、杜绝无资质人员单独执业，杜绝无资质人员记录无指导 老师签字 考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前 5 位住院 病种，重点考核：1、诊断与鉴别诊断，入院诊断与出院诊 断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上 人员 2、治疗方案的正确性，诊疗方案的确定应由具备本专业资 格的主治医师负责； 疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副 主任医师以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容； 病程记录中有诊疗方案及实施的内容； 对执行诊疗计划中出 现的问题要有明确的变更或调整程序 3、检查与处理的适宜性(适应证、检查时机、适宜的间隔、 是否有针对性等);医技科室检查项目(CT、MRI、彩超等) 与诊治工作要相关；有创操作(介入治疗、内镜、血管造影 等)项目与疾病诊治要适宜 4、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用

药指 四、 单病种质量控制 (2) 南”或规范为基础，应知晓本科常用药物的信息(适应证、 禁忌证、配伍禁忌等),重点是感染患者抗生素使用的适宜 性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应 证等),抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。 细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用根据与给药方法， 避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要 向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中，如发生不良 反应要按制度规定及时上报 5、处理急危重患者的应急反应能力，制定“科室处理急危 重症患者的应急预案”,对预案内容进行模拟训练，要求熟 练掌握、反应迅速；有明确的“人员紧急替代制度”并保证 联系通讯工具畅通， 以使出现各种突发事件时相关人中能确 保按时到位 6、疗效与转归，有本科常见多发病的疗效与转归的数据资 料(好转率、治愈率、病死率),有与院外先进水平比较的 诊治项目 1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查 房前做好各项准备，查房前做好各项准备，查房时按查房规 五、医疗核心制度(4) 1 范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做 到解决实际问题与提高诊疗水平相结合，注意查房礼仪，不 在患者面前随意谈论其病情，以保护医密

2、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”原则，按“科 0.5 室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者，首诊医师不 得以任何理由拒绝诊治患者 1 3、死亡病例讨论制度：应在患者死亡 1 周内讨论，由科 主任或副主任医师及以上人员主持，并记录与病历中 4、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师 1 以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中，会 诊医师应为主治医师及以上人员(急会诊除外),在 24h 内完成 5、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事 0.5 外出要告知值班人员去向，科室要建立医院交接班记录 本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班 1、术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录 讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊 0.5 断过程的合理性、患者病情的评价(年龄与全身状况)手 术的适应证、患者准备的适宜性、抗生素预防性使用的原 则：重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领 导手术要填写《特殊手术申请报告书》报告医务科 2、手术签字知情同意书制度：患者知情同意书由术者或 主管医师负责谈话及签字。新开展手术、大型手术、特定 六、 围手术期管理制度 (3) 科室应制定常规手

术(独 立、自主开展并与医院功 能任务相一致的手术)治 疗目录，以规范医师的诊 疗行为，加强围手术期关 键环节的管理，每个患者 的外科治疗(手术、麻醉) 都必须有方案。 0.5 范围的手术由具备资格的上级医师、 科主任负责谈话及签 0.5 字， 术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责 谈话及签字， 签订手术麻醉同意书， 对手术目的、 必要性、 危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语 言，对患者和家属提出的问题要予以解答 3、手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定 本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况 下如需实施超权限手术要经科主任批准， 中等手术由主治 医师批准签发手术通知单， 新开展与大型手术由科主任批 准签发手术通知单 4、术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中 0.5 发生意外情况及改变术式要按规定流程进行， 落实术中查 对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊 断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断 0.5 5、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并 发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理 6、手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间 检查与交接制度 科室每月组织 1 次业务学习，每半年医院 …… 此处隐藏：3697字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……