马庙中学 生学 身 体健康 状 况登 记表班级 班主任： :登时记间:生姓名 性学别 生出年月家庭住址

有特定无病 疾是否异特体 质监护联系人方式

护监人名姓

备注

注： 1特定疾病是、指心病、心肌脏、支气管病哮或喘扩、急张慢性肾炎、尿症、毒血管畸形、脑管血瘤、糖病、尿血病、白红狼斑 、疮皮炎肌免疫、缺陷、癫病痫性精障碍神、脑外伤性精障碍神、闭自、抑郁症症、癔病、结核肺急、慢性炎、肝外意害伤致的组导织器官损伤或 形畸等 。2、特体异质指是对物、药敏过原反应高一般于的人人过的体质敏。

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注： 1、特定疾病是指心脏病、心肌病、支气管哮喘或扩张、急慢性肾炎、尿毒症、脑血管畸形、血管瘤、糖尿病、白血病、红斑狼疮、皮肌炎、免疫缺陷病、癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍、自闭症、抑郁症、癔病、肺结核、急慢性肝炎、意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等。 2、特异体质是指对药物、过敏原反应高于一般人的人的过敏体质。