邯钢医院护理文件书写质量考核标准

.邯钢医院护理文件书写质量考核标准科别：麻醉科 项目 分值 标准 1、眉栏项目页码填写齐全 姓名： 扣分标准 缺项一处，扣 3 分 病案号： 缺陷 得分

2、 各项填写字迹清楚， 无错别字， 不正确的涂改，单项否决 出现错误应用正确的涂改方式 基 本 要 求 60 分 4、签名字迹清楚、签全名 分 5、按书写要求用笔规范 未按书写要求用笔，一处扣 6 分 其他书写缺陷(比照上述相应条 目扣分) 用纸不规范， 。 长短不齐， 严重污染、页面破损、影响病历 整洁扣 9 分 1、护理情况栏内各项填写齐全。 漏填一项，单项否决 手 术 护 理 单 40 分 2、各种手术包名称填写正确 3、 手术包的灭菌指示卡贴在背面 否决 4、器械辅料清点诸项签全名 5、器械辅料清点填写正确 决 总分 签名 缺一处签名，扣 4 分 器械辅料清点漏填一项，单项否 漏填一项，单项否决 未贴手术包的灭菌指示卡，单项 3、记录中语言完整、简练、用词 准确、客观，计量单位规范，使 不符合要求，一处扣 3 分 用医学术语。 未签全名或字迹潦草，一处扣 6 字迹不清，错别字，一处扣 3 分。

邯钢医院护理文件书写质量考核标准科别： 项目 分值 标准 1、眉栏项目及页码填写齐全 基 本 要 求 20 分 5、按书写要求用笔规范 2、 各项填写字迹清楚， 无错别字， 出现错误应用正确的涂改方式 3、记录中语言完整、简练、用词 准确、客观，计量单位规范，使 用医学术语。 4、签名字迹清楚、签全名 姓名： 扣分标准 缺项一处，扣 1 分 不正确的涂改，单项否决 字迹不清、错别字、一处扣 1 分。 粘贴不整齐，扣一分 不符合要求，一处扣 1 分 未签全名或字迹潦草，一处扣 2 分 未按书写要求用笔，一处扣 2 分 其他书写缺陷(比照上述相应条 目扣分) 用纸不规范， 。 长短不齐， 严重污染、页面破损、影响病历 整洁扣 3 分 点大小不一，线粗细不均各 1 分 新入院和体温超过 37.5℃未按 要求测，一次扣 1 分 体温单与病情、护理级别、生命 体征记录单(草表)不相符，一 处扣 1 分 草表项目不齐全，未保存三个月 各扣 1 分 病案号： 缺陷 得分

体 温 单 10 分

1、各种标记正确，点圆、线直、 均匀、准确、整洁美观 2、新入院病人 T、P、R3/日， 连测三天，T37.5℃以上 4/日。 连续 3 天正常，改平测 3、T、P、R、Bp 与病情和护理级 别相符，体温单与生命体征记录 单(草表)相符 4、草表项目齐全，保存三个月

医 嘱 单 10 分

5、新入院病人测身高、体重，住 未按要求测身高体重各扣 1 分。 院每周测体重一次 未按医嘱要求，体温单上缺少相 6、 其他相关内容按规定执行并在 关记录，单项否决；测

血压一日 体温单上正确标记 2 次以上的长期医嘱要另附血压 监测单。 1、长期医嘱、临时医嘱执行及时 一处不符合，单项否决 无误。 医嘱单与各项治疗单相符。 2、眉栏中缺患者姓名、住院号、 缺其中任何一项，单项否决 医生签名的医嘱不得执行 3、 即刻医嘱要在开出十分钟内执 未在十分钟内执行，单项否决; 行，做到谁执行谁签名，不可代 代签名、漏签名，一处扣 2 分 签。

一 般 护 理 记 录 30 分

重 症 护 理 记 录 30 分

4、及时填写皮试结果、时间、签 缺其中任何一项或不正确，单项 名正确 (时间记录为做皮试时间) 否决，填写结果不及时扣 2 分 5、皮试结果用红钢笔(+)表示 用笔不规范一处扣 2 分 阳性，蓝钢笔(-)表示阴性 一般护理记录Ⅰ本班未完成，单 1、 一般护理记录Ⅰ要求本班完成 项否决 病情观察不详细、缺护理措施及 2、记录内容反映病人客观情况， 效果评价一处各扣 2 分；病情变 真实、具体、准确、及时，体现 化未及时记录扣 2 分；记录不客 病情观察、护理措施和效果 观与体温单有出入，单项否决。 3、Ⅰ级护理每日记录，有问题随 时记录；Ⅱ级护理每三天记录一 对重要的处置未做记录，单项否 次；Ⅲ级护理每周记录一次，每 决。缺 1 次记录扣 4 分 次记录要有准确的时间(具体到 分钟) 4、 手术病人术前应有术前护理记 术前护理记录内容不完整，缺一 录 项扣 2 分 5、术后当天应有病情记录 术后当天未记录病情扣 1 分 6、出院病人应有出院小结，健康 出院病人无出院小结、健康教育 教育内容齐全(饮食、活动、用 内容各扣 5 分 药、复诊、随访等) 1、 记录时间要准确 (具体到分钟) 记录时间不准确，一处扣 1 分 2、准确记录生命体征、液体出入 生命体征、 液体出入量记录错误， 量 一处扣 2 分 3、病情变化及处置记录详细、反 记录与病人实际情况不符合，一 映病人客观情况 处扣 5 分 4、 抢救记录应在抢救后 6 小时内 未按时完成，单项否决 据时补记 5、停病危或特护后，必须注明停 记录中未注明停止时间，未做小 止时间，改记一般记录Ⅱ 结各扣 2 分 6、 死亡病人应有死亡前的抢救记 无死亡前的抢救记录， 单项否决。 录(显示参加抢救的护理人员姓 缺参加抢救者姓名，单项否决 名) 签名

总分

邯钢医院护理文件书写质量考核标准

5、皮试结果用红钢笔(+)表示 时间、签名不规范一处扣 2 分 阳性，蓝钢笔(-)表示阴性 项目 分值 标准 1、 记录时间要准确 (具体到分钟) 2、准确记录生命体征、液体出入 量 3、病情变化及处置记录详细、反 映病人客观情况 4、 抢救 …… 此处隐藏：532字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……