ICU院内获得性肺炎 诊治难点与对策解放军急救医学中心 上海市创伤急救中心 上海市急诊、 ICU 质控中心 上海长征医院急救科

林兆奋

急 救 科(1987年) 中国人民解放军急救医学中心(1992年) 上海市急诊、ICU质量控制中心(1999年) 上海市危重病急救医学重点学科(2004年) 上海市创伤急救中心(2005年) 全军、上海市ICU培训基地(2007、2008年) 上海市急诊医学住院医师规范化培训基地(2010年) 上海市急诊医学专科医师培训基地(2014) 国家临床重点专科军队建设项目(2015) 急诊医学硕士(1989年)、博士(2003年)授权学科 中华急诊医学分会副主委单位 中华重症医学分会副主委单位 全军重症医学专委会常委单位 华东地区危重病急救专委会主委单位 上海市急诊专委会主委、危重病专委会副主委单位

急重症医学科

急 诊 窗 口

危重伤 病患者

急 诊 学 科急诊管理

急诊患者

院内一体化救治体系急 诊 医 学

院内 抢救

急诊抢救病房抢救

前沿 阵地

重 症 ICU综合 医 救治 学

后方 基地

Emergency and Critical Care Medicine

危 重 病 急 救 医 学

接收国内外进修医生800余名，为100余家医院采用。

严重创伤(多发伤)一体化救治分工协作的创伤救治团队 急诊急救：维持生命体征创伤救治团队----普通外科 颅脑创伤 (住院总) 心胸外科 创伤骨科

急救科

救命性手术

创伤并发症

ICU综合救治

连续性、整体性集中救治，减少救治环节，避免推诿

院内一体化救治体系 最有利于急危重伤病员的救治； 最有利于专业队伍的稳定和发展； 最有利于学科发展和特色形成。

ICU感染的类型其他 血液 胆道 腹膜炎 伤口 皮肤 胃肠道 泌尿系 下呼吸道 上呼吸道

5.5 2.2 7.2 2.2 2.8 3.3 11.4 5.8 48.5 7.8 0 10 20 30 40 50 60 感染率(%)

2013年CHINET监测网67286株临床分离菌在 各类标本中的分布伤口脓液(10.6%)血液标本 (11.9%) 尿液标本 (22.6%) 粪便标本(1.9%)

生殖道分泌物(1.7%)脑脊液(1.0%) 无菌体液(0.5%) 其他(4.0%)

呼吸道标本 (45.8%)

HAP概述定 义HAP(院内获得性肺炎): 入院后至少48小时发生的肺炎，且入院时不处于感染潜伏期。 VAP(呼吸机相关性肺炎):气管插管后至少48小时发生的肺炎。

分

类

早发性HAP或VAP:发生在住院4天内的HAP或VAP。 迟发性HAP或VAP:发生在住院5天后的HAP或VAP。亚洲国家院内获得性肺炎(HAP)的治疗共识 (亚洲HAP学组)

HAP和VAP的高危因素 男性、老年患者 多器官功能障碍 APACHE II评分>15 气管插管、机械通气 由于撤机失败再次气管插管 此前

抗生素使用超过2周 ICU的住院时间 使用麻痹性镇静剂 原有的肺部疾患 糖尿病、免疫抑制、透析患者 体位Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100

重症肺炎的指征伴有下列一项或几项者： 意识障碍 呼吸频率≥30次/min

PaO2< 60 mmHg,PaO2/FiO2 <300,需行机械 通气治疗 动脉收缩压<90 mm Hg,并发感染性休克 X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时 内病变扩大≥50% 少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或急性肾 衰需要透析治疗中华结核和呼吸杂志 2006:29:651-655. 中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2006年)

感染诊断 感染部位 难点：感染性质！

判断感染性质的依据 病史：病程与进展

症状：咳嗽、咳痰、胸痛 体征：发热、肺部体检 全身情况：SIRS、器官功能 影像学：胸片、胸部CT 病原学：气道分泌物涂片、培养！ 标志物：CRP、PCT、LPS、G试验、GM试验

脓毒症诊断标志物进展 IL-6:促炎细胞因子，脓毒症敏感性81.1%,特异性78.9%。 CD-14:为LPS受体，创伤性SIRS、Sepsis、MODS血中可溶性CD-14升高，与LPS、

TNF-a正相关，可预测Sepsis、Shock预后。 人白细胞DR抗原(HLA-DR):与抗原递呈能力相关，严重感染时下降提示免疫功

能降低，当HLA-DR<30%表明机体免疫麻痹。 内毒素结合蛋白(LBP):可与LPS结合将其转运至CD14,对严重脓毒症的发生、

发展有一定预测价值。 活化蛋白C(APC):严重脓毒症促凝可启动DIC,APC降低，对预测预后有帮助。

HMGB1:为细胞核与细胞质中的一种DNA结合蛋白，属晚期炎症介质，对病情预

测和预后判断有帮助。

脓毒症诊断标志物 内毒素活性定量检测：鉴别G+与G-细菌 PCT:鉴别感染与非感染性SIRS。 G试验：念珠菌；GM试验：曲霉菌

内毒素游离的作用及其机制

内毒素血症

内毒素活性定量检测 Sander等研究表明，鲎试验法检测结果预测脓 毒血症的敏感性为89%,特异性为96%。 脓毒症血培养的预测值仅为15%,因此用鲎试 验检测内毒素的方法对发热病人是否发展成脓 毒血症的预测是一个非常有用的方法。

2009~2010年长征医院 血培养阳性与内毒素检测结果 共30例血培养G-菌阳性结果 大肠埃希氏菌8例，粪产碱杆菌1例，肺炎克雷伯氏菌6 例，铜绿假单胞菌4例，嗜麦芽窄食单胞菌2例，鲍曼 不动杆菌5例，洋葱伯克霍尔德菌4例。 内毒素>0.1EU/ml为23例(76.7%);<0.1EU/ml为7例 ICU患者阳性17例(内毒素<0.1EU/ml为1例) 普通病房患者阳性13例(内毒素<0.1EU/ml为6例)

C反应蛋白(CRP)与降钙素原(PCT) CRP :炎症急性相蛋白，感染后 4~6 小时出现， 48 小时达高

峰，感染消退

1周恢复正常；肿瘤、损伤、缺血可升高。敏

感性高(92.1%),特异性差(71.4%)。 PCT :感染血清学标志物，欧洲已成为常规。感染 2~3 小时

升高，12~24小时达高峰。脓毒症早期诊断敏感性93%,特异性96% ;晚期或重症均达 100%。区分细菌与病毒有特异；有 助于鉴别胰腺炎是否合并感染，ARDS是否感染诱发。

降钙素原(PCT) 细菌感染时诱导产生。 病毒感染或自身免疫

病时水平很低。PCT在正常人体 的产生部位 细菌感染时PCT在 人体的产生部位

All kind of hospitalized patients 12 studiesAUC PCT > AUC CRP (p < 0.05)

CRP:特异性低，为急性时相反应标志物PCT:细菌感染的生物标志物 PCT

集合的灵敏度：88%

集合的特异性：81% CRP

集合的灵敏度：75% 集合的特异性：67%