国外医学精神病学分册

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伤、自杀行为,有时涉及法律纠纷。并且此诊断一直延续到DSM-Ⅳ中。ICD-10中也有此名称,但归入情感不稳定性,与DSM-Ⅳ相比,ICD-10中边缘型人格障碍的范围显然小于DSM-Ⅳ的范围,因为它把“冲动型”划为了另一种亚型。

三、临床描述

BPD的临床描述也经历了很多变化,BPD的突出表现是情感、自我意象、人际关系的不稳定和行为的冲动性,以及其他如认知功能的改变,不可预料性,这种所有的“不稳定表现”的“稳定不变”的模式即是BPD的基本特点,综合了前人的巨大成就,就文献中检索的描述边缘病人的特点的众多项目归纳为以下六条。

1.深在的情绪的不稳定:BPD患者情绪的不稳定表现在一方面体验到一种空虚和不安全感,缺乏自尊,别一方面又体验到一种与上述情况相对立的兴奋感和全能感,给人的印象是有时冷静有时又极易情感爆发,特别在遭遇到应激性事件时,患者极易出现短暂发作性的紧张焦虑、易激惹、惊恐、绝望和愤怒。这类患者常处于一种慢性的空虚感中,感到生活没有意义,缺乏实际的目标,因而总是想找事情做,但又很少能干得长久,这种表现在临床工作中经常被误诊为抑郁症,仔细观察会发现患者往往缺乏抑郁症所特有的持久悲哀、内疚感和感染力,也没有生物学特征性症状如早醒、体重减轻等,BPD

4〕

的抑郁主要为空虚感,担心被遗弃〔。有学者认为BPD的情感不稳定有其深在的心理动力学根源,和情感障碍中的抑郁症有着本质上的不同,抗抑郁药治疗效果远不如其他抑郁症。

2.强烈的极不稳定的人际关系:BPD患者的人际关系经常在极端亲密和极端对立之间快速变化,一会儿讲某人非常的好,一会儿又会进行极端攻击。他可能在与人初次见面时就把对方理想成为正是他要寻找的朋友或照顾者,他会急迫地要求对方和他建立亲密的关系,关心照顾他,他有时也会主动去关心对方,送小礼物给对方,其目的是要求得到对方更多的回报。一旦他感觉到对方有意疏远和拒绝时或只是他感觉如此,他就会极快地转为贬低、挖苦、攻击对方,并可能伴有一系列的强烈情绪反应。有的患者在人际关系和个人生活中表现出“挖自己墙角”的现象,比如在心理治疗进展顺利时病情复发,友好关系就要明朗化时突然中断来往,这实质〔5〕

障碍为边缘状态,来描述这类病人的“不稳定”和“似是而非”的表现,并等同于“类”、“假性”等字眼。

二、概念的历史演变

BPD概念的历史演变同精神分裂症、分裂型人

格障碍有密切关系。人们发现有一部分病人的临床表现处于精神分裂症的边缘,但又不符合精神分裂症的诊断,另一些病人的表现处于神经症和未特定的精神病之间,临床症状更为复杂多样。Stern(1938)应用“边缘”术语描述了那些显然是神经症,但在经典精神分析治疗时出现较多的紊乱者。Zilboorg(1941)提出了“逍遥性精神分裂症”或“游走性精神分裂症”(ambulatoryschizophrenia)的概念,认为是精神分裂症的轻型,其特征是现实检验和思维联想障碍以及情感肤浅。Deutsch(1942)描述了一类患者,表现显然是精神病性的,但又缺乏一致的认同感,情感体验来自于他人,被称为“仿佛人格”(asifpersonality)。还有很多学者讨论了“边缘状态”(borderlinestate)和“精神病性性格”(thePsychoticcharacter),均认为边缘病人是精神病边缘。一直到1959年,Schmideberg首先提出边缘障碍实质上是性格障碍(disorderofcharacter),以后有更多的学者通过大宗的病例来描述了边缘型人格,与精神分裂症相似的临床综合征便降为次等地位,Kernberg(1973)对边缘型人格的原始防御机制和病理性内在化事物关系进行了分析,提出:“边缘型人格结构”(borderlinepersonality性格结organization)术语,以强调此诊断是来自“

构”而不是精神病理症状。Stone(1980)进一步限定了边缘状态的范围,是包括介于精神分裂症和非精神分裂症之间以及介于神经症和深度紊乱之间的两种状态。

在不断的对大量病例的研究中,逐渐演变出了“边缘综合征”的概念,并出现了相应的会谈性诊断标准(DiagnosticInterviewofBorderline,DIB,1987)。1980年DSM-Ⅲ中把介于精神分裂症和非精神分裂症之间的称为“分裂型人格障碍”,把介于神经症和深度紊乱之间的患者正式冠以“边缘人格”的名称,临床描述他们为极不稳定的、易冲动的人,其人际关系、态度、情感常不可预料地突然发生改变,以及其他一些特征性的特点:如自我形象和自我感觉的不稳定,短暂的应激性的精神病性症状,患者在应激状态下常可以从似乎完全正常突