颈椎病(项痹)首次病程

时间：2025-06-10

中医项痹首次病程

首次病程记录

2012年4月17日12时00分

Xxx，男/女，岁，因“反复颈项痛伴左上肢痛x年/月/天余，再发加重天”于2011年12月25

日 09:00由门诊以“颈椎病”收入院。

病例特点：

1、现病史：患者X天前因长期低头劳累出现颈项痛伴左上肢痛，曾到XX医院就诊经相关检查，确诊为“颈椎病”，先后口服药物治疗（药物具体不详），疗效不佳，现为求进一步治疗故来我院收住入院。

2、现症见：颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以

坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。（根据证型可伴有：）

a．风寒痹阻

以颈、肩、上肢窜痛麻木，疼痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶风畏寒，舌质淡红，苔薄白或白滑，脉弦紧为主症。

b．痰湿阻络

以头目眩晕，头重如裹，四肢麻木，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉滑数为主症。

c．气滞血瘀

以颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦为主症。

d．肝肾不足

以眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少苔，脉弦为主症。

e．气血亏虚

以头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡少苔，脉细弱为主症。

3、既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病病史，否认伤寒、肝炎、结核等传染病病史，否认外

伤、手术、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

4、体格检查：T 36.5℃ P 80次/分 R 17次/分 BP 120/80mmHg

神识清楚，营养中等，发育正常，步入病房，查体合作，对答切题。舌淡红，苔薄白，脉弦数。全身皮肤及黏膜、巩膜未见黄染，颈区、锁骨上下、腋区、腹股沟区淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，

中医项痹首次病程

双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。咽无充血，扁桃体无红肿。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无桶状胸及畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦感，心界不大，HR：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，腹壁静脉无显露，肠鸣音4-5次/分。直肠、肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢关节无畸形，双下肢不肿。颈项肩部肌肉（斜方肌/前中后斜角肌/冈上肌/肩胛提肌/冈下肌）紧张痉挛，压痛明显，C2-6棘间及旁开1cm处压痛明显，颈椎活动度差，叩顶试验（－）（＋）（±），屈颈试验（＋）（－）（±），旋颈试验（左25°，右25°），臂丛神经牵拉实验左（－）（＋）（±），右（－）（＋）（±），椎间孔挤压试验（－）（＋）（±）。

5、辅助检查：暂缺/2011年12月25日我院（XX医院）X片/CT/MRI示：。

中医辨病辨证依据：本病以颈项痛伴左上肢痛为主症，当属于祖国医学“痹证”范畴。乃因患

者久坐久劳（久坐伏案工作），久坐耗气，久劳伤筋（劳损筋肉），精气亏损，卫外不固，风寒湿邪（风湿热邪）趁袭，导致气血痹阻不通，瘀滞脉络，发为疼痛。外伤或感受风寒湿邪, 经络气血运行受阻, 脉络不通而致, 即“不通则痛”；或素体肝肾亏虚, 筋骨失养而致, 即“不荣则痛”结合其舌淡红，苔薄白，脉弦数等，四诊合参，当辩为“风寒痹阻（痰湿阻络/气滞血瘀/肝肾不足/气血亏虚）”证。

中医鉴别诊断：本病无肌肉萎缩，废痿不用等，故可与中医“痿证”鉴别。痿证有肢体瘫痪，活

动无力，但多起病缓慢，起病时无头晕，以双下肢瘫或四肢瘫为多见。

中医诊断：痹证

风寒痹阻（痰湿阻络/气滞血瘀/肝肾不足/气血亏虚）

西医诊断依据：

1、病史：反复颈项痛伴左上肢痛x年/月/天余，再发加重天。

2、症状：颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐

卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠；颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受；颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。

3、体征：颈项肩部肌肉（斜方肌/前中后斜角肌/冈上肌/肩胛提肌/冈下肌）紧张痉挛，压痛明

显，C2-6棘间及旁开1cm处压痛明显，颈椎活动度差，叩顶试验（－）（＋）（±），屈颈试验（＋）（－）（±），旋颈试验（左25°，右25°），臂丛神经牵拉实验左（－）（＋）（±），右（－）（＋）（±），椎间孔挤压试验（－）（＋）（±）。

4、辅助资料：暂缺/2011年12月25日我院（XX医院）X片/CT/MRI示：。

西医鉴别诊断：本病无外伤史等，无椎体屈曲明显受限等，故可与“扭伤”鉴别。（本病无昏迷，