⑷死亡（ 年 月 日死于 ）

3．流病调查：

3．1与动物接触史：

3．1．1畜别：

3．1．2饲养放牧 ⑴是 ⑵否 □ 3．1．3屠宰 ⑴是 ⑵否 □ 3．1．4配种员 ⑴是 ⑵否 □ 3．1．5兽医 ⑴是 ⑵否 □ 3．1．6其他： 3．2保护情况：

3．2．1使用防护衣 ⑴是 ⑵否 □ 3．2．2使用消毒液 ⑴是 ⑵否 □ 3．3是否人畜共饮一口井 ⑴是 ⑵否 □ 3．4幼羔放卧室内饲养 ⑴有 ⑵无 □ 3．5既往病史：

3．6布氏菌苗免疫接触史：

3．6．1接种年月： 年 月 日 3．6．2菌苗种类： 3．6．3接种途径： 3．7确诊时间： 年 月 日

3．8可能的传染源、传播途径及传播因子：

3．9其他： 3．10在本疫点病例发病时间顺序：第 例。

4．调查小结：

注：国标码为各监测点国标码；病例编码中前两位为年号（如：04、05），后三位为病例流水号。

调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日